TÇCD 2011 29. National Pediatric Surgery Congress and 27. National Congress of The Egyptian Pediatric Surgical Association

Background: Resident experience in open appendectomy (OA) has diminished since laparoscopic appendectomy (LA) became gold standard in childhood appendicitis.  For the last 6 years no OAs were performed in our department. With the concern of whether OA experience was needed for LA and general pediatric surgical training, the factors influencing operative time, outcome in LA and the safety of LA performed by residents and attending surgeons were investigated.

Patients and Methods: 572 LA procedures consecutively performed by three attending surgeons, 5 senior and 3 junior residents were collected retrospectively in a computer database and analyzed prospectively. The number of LA procedures needed to decrease operating time under 40 minutes was determined by ROC curve analysis. Univariate analyses and multivariate analyses with logistic regression were performed to identify factors influencing operating time.The investigated parameters were general surgical experience, laparoscopic surgical experience, OA experience and LA experience, institutional experience in LA, as well as the presence of complicated appendicitis. The strength of the correlation was determined by Pearson correlation analysis. The complications of LA were also analyzed according to the surgeons. The results of attending surgeons experienced in OA and residents unexperienced in OA were compared.

Results:There were only 9 complications including wound infection in the umblicus (n:6), stump leakage with intraabdominal abcess (n:2), and bleeding from trocar site (n:1). These complications occured during the first 70 cases performed by attending surgeons and was associated with lack of experience in laparoscopic surgery. Residents started to perform LA after the initial 73 cases and there were no complications recorded since then. Mean operating time decreased with increased institutional experience( 61±36 in initial 100 cases, 44.2± 26 in 101-200, 39±21 in 201-272 cases, 35 ±21 in 272-450 cases, 30±21 in 450-572 cases).According to ROC curve analysis, the number of  procedures needed to decrease operating time under 40 minute was 19.Residents needed less procedures than attendings to decrease operating time under 40 minutes.The univariate analysis demonstrated that laparoscopic surgical experience, LA experience, institutional LA experience and presence of  complicated appendicitis  effected operating time (p<0.05) .The multivariate analysis showed that the factors independently associated with operating time were the surgeons’ LA experience, institutional LA experience and  presence of complicated appendicitis. OA experience and general surgical experience did not correlate with operating time or experience in LA.

Conclusion:Our findings certainly demonstrate that LA is a safe procedure in hands of both junior and senior residents and there is no need for OA experience prior to LA training as laparoscopic procedures require their own specific skills independent from open surgical experience. The decrease in the number of OA is not a drawback for resident training and it is possible to acquire an adequate knowledge of anatomy and surgery from LA training.

Amaç: Çocukluk çağı apendisitlerinde laparoskopik apendektomi(LA)nin altın standart olmasıyla birlikte, çocuk cerrahisi  asistanlarının açık apendektomi (AA) deneyimi azalmaktadır.  Klinikte son 6 yıl içinde tüm apendektomilerin laparoskopik yapılması bu görüşü desteklemektedir. Bu nedenle AA deneyiminin  LA eğitiminde ve genel çocuk cerrahisi eğitimindeki  yerini araştırmayı amaçladık. Bu amaç doğrultusunda  AA deneyiminin LA’e olan etkisini ve  çocuk cerrahisi asistanları tarafından yapılan LA’lerin güvenirliliğini ameliyat süresi, komplikasyon gelişimi  parametreleri  açısından incelenerek değerlendirdik.

Hastalar ve Yöntem:  Klinikte üç  çocuk cerrahisi öğretim üyesi , 5 kıdemli asistan ve, 3 kıdemsiz asistan tarafından yapılan 572 LA olgusunun verileri bir bilgisayar veri tabanı programında toplandı. ROC eğri analizi ile LA süresini 40 dakikanın altına indiren ameliyat sayısı belirlendi. Ameliyat süresini etkileyen parameterler, tek variant analizi ve lojistik regresyonla birlikte çoklu variant analizi ile saptandı. Genel çocuk cerrahisi deneyimi, laparoskopik cerrahi deneyimi, açık apendektomi sayısı, laparoskopik apendektomi sayısı, merkezin laparoskopik apendektomi sayısı ve komplike apendisit varlığı değerlendirilen parametrelerdi. Parametreler arası korelasyon Pearson korelasyon analizi ile değerlendirildi. AA’de deneyimli olan cerrahlarla, AA’de deneyimli olmayan cerrahların öğrenme eğrileri, ameliyat süreleri  ve komplikasyon oranları karşılaştırıldı.

Sonuçlar: Göbek kesi enfeksiyonu (n=6), güdük kaçağına bağlı abse (n=2), trokar giriş yerinden kanama olmak üzere (n=1) toplam 9 komplikasyon görüldü. Bu komplikasyonların hepsi AA’de deneyimli cerrahlar tarafında yapılan ilk 70 LA’ sırasında gözlendi. Çocuk cerrahisi asistanlarının ilk 73 olgudan sonra  LA yapmaya başladığı görüldü. Asistanlar tarafından yapılan LA’lerde komplikasyon gözlenmedi. Ameliyat süresinin merkezin LA sayısı arttıkça azaldığı görüldü (İlk 100 olguda 61 ±36, 101-200 arası olguda 44.2± 26 ve 201-272 arası olguda 39±21 dakika, 35 ±21 dakika i 272-450 arası olguda, 30±21 in 450-572 arası olguda). ROC curve analizine göre, ameliyat süresini 40 dakikanın altına indirmek için gerekli LA sayısı 19 olarak saptandı. Tekli varyant analizi ile, laparoskopik cerrahi deneyimin, cerrahın LA deneyiminin, merkezin LA deneyiminin ve komplike apendisit varlığının ameliyat süresini etkileyen faktörler olduğu görüldü (p<0.05). Çoklu varyant analizi ile ameliyat süresiyle bağımsız olarak ilişkili olan faktörler, cerrahın LA deneyimi, merkezin LA deneyimi ve komplike apendisit varlığı olarak saptandı. AA deneyiminin ve genel çocuk cerrahisi deneyiminin LA ameliyat süresi  ile ilişkili olmadığı görüldü.

Tartışma: Bulgularımız LA’nin hem kıdemli hem de kıdemsiz çocuk cerrahisi asistanları tarafından uygulanabilir güvenilir bir yöntem olduğunu ve LA eğitimi için açık cerrahi deneyiminin gerekmediğini göstermektedir. Bunun nedeni laparoskopik girişimlerin  açık ameliyatlardan farklı teknik beceri ve deneyim gerektirmeleridir. LA sırasında  da yeterli anatomi ve cerrahi teknik bilgisi kazanılması mümkün olduğundan AA deneyiminin azalmasının çocuk cerrahisi asistanlarının eğitiminde olumsuz bir etken olmadığını düşünmekteyiz.