TÇCD 2012 30th Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

 Meckel’s diverticulum (MD) is the most common congenital gastrointestinal anomaly with a prevalence of 2%. The vast majority (80%) of the patients is asymptomatic and the most common complications are bleeding, intestinal obstruction and diverticulitis. Axial torsion of the MD is an extremely rare complication, particularly in children, which may lead to gangrene and perforation. We present a case of a giant MD complicated with axial torsion and gangrene.

 Case Report

A 4 year old  boy admitted to our department with a one day history of intermittent abdominal pain accompanied by nausea and vomiting .Physical examination revealed  moderate abdominal distention, abdominal guarding and rebound tenderness in the right lower and upper quadrants. The leukocyte count was elevated to 26550/mm³ with neutrophile ratio was 89.9%. All other laboratory values as well as C-reactive protein level (1mg/L) were within normal limits. Plain abdominal x-ray demonstrated a distended bowel loop with air-fluid level in the right lower abdomen, and abdominal ultrasonography was reported to be normal. An emergency surgical exploration was justified with a pre-diagnosis of acute complicated appendicitis. Under general anesthesia patient was re-examined and a mass thought to be a periappendicular abscess in the right lower quadrant was palpated. Surgical exploration via right lower quadrant paramedian incision revealed axial torsion and gangrene of a giant MD measured 10x10 cm, which was twisted 2 times on its narrow base (1 cm) and located 60 cm proximal to the ileocecal valve. Cecum and appendix appeared to be normal and wedge resection of the diverticule was performed. Histopatology of the specimen demonstrated a completely infarcted lesion. Postoperative course was uneventful, and the patient was discharged on the postoperative 5^th day.  

Discussion 

A giant MD, generally defined as a diverticulum larger than 5 cm, and may be more prone to complications. Torsion of MD is the result of axial twisting around its base. This can occur around a persistent mesodiverticular band or a free-ended diverticulum may twist on its base.  Imaging appears to be unreliable in the detection of a twisted MD. These patients are commonly considered as acute appendicitis and the diagnosis is usually made intra-operatively. Although the axial torsion of MD is a very rare condition, it may be considered in the differential diagnosis of acute appendicitis.

Giriş

Meckel Divertikülü (MD) %2 prevalans ile en sık konjenital gastrointestinal anomalidir. Hastaların büyük çoğunluğu (%80) asemptomatiktir ve en sık komplikasyonlar kanama, intestinal obstrüksiyon ve divertikülittir. MD’nün aksiyel torsiyonu özellikle çocuklarda oldukça nadir bir komplikasyon olup, gangren ve perforasyonla sonuçlanabilir. Aksiyel torsiyon ve gangren ile sonuçlanan bir dev MD olgusu sunuyoruz.

 Olgu Sunumu

4 yaşındaki erkek hasta 1 günlük karın ağrısı ve bulantı, kusma yakınmaları ile kliniğimize başvurdu. Fizik muayenesinde orta derecede distansiyon ile birlikte sağ alt ve üst kadranda abdominal defans ve reboundu vardı. Lökosit sayısı 26550 mm³ olup nötrofil oranı %89,9’du. C-reaktif protein düzeyi (1 mg/L) de dahil olmak üzere diğer laboratuvar değerleri normal sınırlardaydı. Direk karın grafisinde sağ alt kadranda hava sıvı seviyesi veren geniş bir loop izleniyordu ve andominal ultrasonografisi normal olarak raporlanmıştı. Akut komplike appandisit ön tanısı ile hastaya acil cerrahi operasyona karar verildi. Anestezi altında hasta tekrar muayene edildi ve sağ alt kadranda periappendiküler apse olduğu düşünülen bir kitle palpe edildi. Sağ alt kadran paramedian insizyonla yapılan explorasyonda, 10x10 cm boyutlarında ileoçekal valvden 60 cm proksimalde dar tabanı (1 cm) etrafında iki tur dönmüş olan gangrene dev MD izlendi. Çekum ve appendiks normal görünümdeydi ve divertikül wedge rezeksiyon ile çıkarıldı. Spesmenin histopatolojik değerlendirmesinde tamamen infarkte doku izlendi. Postoperatif dönemi sorunsuz olan hasta postoperatif 5. gününde taburcu edildi.  

Tartışma

Dev MD genel olarak 5 cm’den büyük olan divertikül olarak tanımlanır ve komplikasyonlara daha yatkın olabilmektedirler. MD’nün torsiyonu tabanı etrafında dönmesi sonucunda oluşur. Bu durum mezodivertiküler bant etrafında dönme ile olabileceği gibi serbest sonlanan bir MD’nin tabanı etrafında dönmesi ile de ortaya çıkabilir. Görüntüleme yöntemleri torsiyone MD’nin belirlenmesinde güvenilir değildir. Bu hastalar genellikle akut apandisit olarak değerlendirilirler ve genellikle operasyon sırasında tanı alırlar. MD’nün aksiyel torsiyonu çok nadir bir durum olmasına karşın, akut apandisitin ayırıcı tanısında değerlendirilebilir.