TÇCD 2012 30th Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

Aim: Tuberculous peritonitis is very rare in children. Certain diagnosis can be made with an investigation in acid liquid at first step.   Cases in which  diagnosis could not be achieved in this fashion , tissue biopsy needs.We aimed to show that the laparoscopic approach is the pproper way to get a biopsy in this condition even in massive peritoneal fluid.

Case:  13 years old female patient was refered our institution with  complaints of abdominal distension and pain. In physical examination she was found  normal except palelooking and abdominal distension. Laboratory  investigations revealed normal.   Ultrasound investigation showed massive peritoneal  fluid and  thiclness in peritoneal surface and enlargement in right over diameter.  All investigation for tuberculosis yielded normal. Laparoscopic approach was established  with Hasson  method due to findings in MR scan and tumoral markers. Only one working port was used in this operation. During operation  five litres fluid was drained. Massive tuberculous implants  on surface of peritoneal  and all serosal surface with normal adnexia.  Caseation necrosis was found in biopsies taken during operation.   She  responded well to tbc treatment.

Conclusion:  Generalised peritonitis in tbc is generally due to miliar tuberculosis.  Abdominal pain, sensitivity, ascites, subfebrile  fever, anorexia is the typical form of abdominal Tbc.

 Certain diagnosis is to show Caseation necrosis in tissue biopsies or tbc bacillus peritoneal fluid.

If peritoneal fluid is not adequate for diagnosis and required tissue biopsy , laparoscopic approach can be preferred   to laparotomy in order to decrease  cutaneous fistula  rate. In addition laparoscopy allow us observe intra abdominal cavity directly. We found no difficulty  due to massive ascite fluid during operation.

Amaç:Tüberkülöz peritonit sıklıkla genç erişkinlerde görülüp çocuklarda ender olması nedeniyle sıklıkla tanı koymada sorunlar ile karşılaşılan bir hastalıktır.Kesin tanı  için periton ya da periton sıvısından örnek alınması gerekmektedir. Asit sıvısı ile tanı konulamayan olgularda en kolay yol olan laparoskopik yaklaşımın aside rağmen rahatlıkla yapılabildiği ve tanı için  uygun ve daha az invasiv bir yol olduğunu göstermeyi amaçladık.

Olgu Sunumu: 13 yaşında, kız hasta bir aydır devam eden karın ağrısı ve karın şişliği şikayeti ile çocuk acil polikliniğimize başvurdu. Soluk görünümde, batında distansiyon ve istemli defans olması dışında diğer sistem muayenelerinde özellik bulunmadı. Laboratuvar  tetkikleri  normal sınırlarda saptandı.  Çekilen batın USG’de periton yaprakları arasında yoğun içerikli, yer yer septasyonlar gösteren yaygın asit ve peritoneal yüzde kalınlık artışı (implant?), sağ over boyutunda belirgin artış saptandı. Tbc açısından yapılan tüm tetkikler negatif olarak bulundu. Hasta malinite belirteçlerinin yüksek olması ve MR kesitlerinde  şüpheli over kitle imajı görüntüsü nedeniyle  ayırıcı tanı için devralındı. Hasson  yöntemi ile  intraabdominal giriş yapıldı ve ayrıca yapılan laparoskopik girişimde tek bir çalışma portu kullanıldı. Yaklaşık 5 litre asit boşaltıldı. Overler normal olarak bulundu ve yaygın Tbc peritonit görünümüsaptandı. Biopsiler alındı. Asit sıvısında aside dirençli bakteri görüldü ve patoloji sonucunda kazeifikasyon nekrozu saptandı. Tbc tanısı ile tedavisi başlanan hastanın kliniği hızla düzeldi. Halen klinik takip altındadır.

Sonuç:Generalize  peritonit genellikle miliyer tüberküloza bağlıdır.  Ender olarak lenf bezlerinde, omentum ve peritonda ele gelen irregüler ve ağrısız bir kitle oluşturur.  Abdominal ağrı ya da duyarlılık, asit, anokreksi, subfebril, ateş tipik klinik görünümdür. Tüberkülin cilt testi sıklıkla pozitiftir. Kesin tanı biyopside veya periton sıvısında basilin gösterilmesi veya biyopsi materyalinde kazeifikasyon nekrozunun gösterilmesi ile konulur.  Tanı için asit sıvısının yeterli olmadığı ve doku tanısının gerektiği durumlarda yapılan  laparotomilerde kütanöz fistül şansı yüksektir.  Laparoskopi daha az invasiv bir cerrahi seçenek olması dışında gerek görsel tanı konmakta ve gerekse fistül şansını azaltacak şekilde  uygulanabilmesinden dolayı seçilebilecek birtedavi seçeneğidir. Asidin laparoskopik girişimde morbiditeyi artıracak bir etkisi görülmemiştir.