TÇCD 2012 30th Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

Aim:  Posterior tibial nerve stimulation (PTNS) has been used for lower urinary tract dysfunction in children. Although it has been shown to be effective to treat fecal incontinence and chronic constipation in adults, there is no enough data for children. In this study, the effectiveness of PTNS on severe constipation in children arising from different types of colonic dismotility was aimed to be found out

Methods: A total of 19 patients (mean age; 11.7 years) with severe constipation resistant to conventional therapies arising from anorectal malformation (ARM; 9), chronic idiopathic constipation (CIC; 9) and Hirschsprung’s disease (HD) underwent PTNS for 30 min, every other day for 4 weeks, and it was repeated every 2 months for two times provided that a clinical improvement was achieved. A grading system similar to Krickenbeck was used for clinical assessment of constipation (0; absent, 1; manageable with diet, 2; requires laxatives, 3; resistant to diet and laxatives), soiling (0; absent, 1; occasionally, 2; every day without social problem, 3; constant with social problem) and voluntary bowel movement (VBM; feeling of urge, capacity to verbalize, hold the bowel movement). Outcomes were grouped as good (at least 50 % resolution of symptoms), fair (relapse after treatment) and poor (unresponsive to PTNS). 

Results: Clinical outcomes were found as good, fair and poor in 31.5% (6; 2 ARM, 3 CIC, HD), 31.5% (6; 4 ARM, 2 CIC) and 36.8% (7; 3 ARM, 4 CIC) of the patients, respectively. Constipation grade before PTNS was 2.5, 2.8 and 2.8 in good, fair and poor groups, respectively, and reduced to 0.6 in good (p=.027) and 1.5 in fair  (p=.059) groups. Soiling grade before PTNS was 1.6, 2.6 and 0.4 in good, fair and poor groups, respectively, and it was found 0 and 0.1 in good and fair outcomes after PTNS (p=0.007). Almost all patients with good and fair outcomes completed the therapy, but symptoms of fair patients recurred in one month after the last practice, and they had to return previous treatments. The patients with good outcome followed by 17 months (range, 7-24) did not need any medication, except 2 patients who required diet management and lactulose support. While all patients with good outcome had VBM, there was no VBM in those with poor outcome (p=.000). It was half and half in fair ones (p=.046 vs good, p=.03 vs poor).

Conclusion: Despite limited number in this series, PTNS may be used as complementary for therapy-resistant constipation in childhood. Especially, the children with VBM and under long-term laxative therapy may be considered as a good candidate for PTNS. These early results are encouraging, but we await long-term follow-up, and a larger randomized trial comparing PTNS with alternative treatments and placebo.

Amaç: Posterior tibial sinir uyarımı (PTSU), erişkinlerde dışkı kontrol bozukluğu ve kabızlık için son yıllarda giderek artan şekilde yapılmaktadır. Çocukluk çağında ise alt üriner system fonksiyon bozukluklarının tedavisi için yıllardır uygulanmasına rağmen barsak fonksiyon bozukları üzerine etkisi hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. Bu çalışmada, değişik nedenlerden kaynaklanan ciddi kalın barsak motilite bozukluğu olan çocuklarda PTSU’nın etkileri araştırılmıştır.

Yöntem: Yaş ortalaması 11.7 yıl olan toplam 19 çocuk çalışmaya dahil edilmiştir. Etiyolojik olarak bu çocukların 9’u anorektal malformasyon (ARM), 9’u kronik idiopatik kabızlık (KİK), 1’i ise Hirschsprung Hastalığı (HH) nedeniyle ileri derecede kabızlık sorununa sahipti. Çocukların hepsine 4 hafta boyunca, gün aşırı, 30 dakika süreyle PTSU yapıldı. Fayda görülen olgularda işlem 2 ayda bir üç seans şeklinde tekrarlandı. Klinik değerlendirilm için Krickenbeck kriterlerine benzer bir sistem kullanıldı; kabızlık (0; yok, 1; diyetle düzelebilen, 2; laksatif gerektiren, 3; diyet ve laksatife dirençli), dışkı kaçırma (0; yok, 1; nadiren, 2; hergün-sosyal soruna yol açmayan, 3; sürekli-sosyal soruna yol açan), istemli barsak hareketi (İBH;acil dışkılama hissi ve bunu ifade edebilme, dışkısını tutabilme). Çocukların tedaviye yanıtları iyi (en az %50 düzelme), orta (tedavi bittiğinde nüks) ve kötü (değişiklik olmaması) olarak gruplandırıldı.

Bulgular: Klinik olarak çocukların tedaviye yanıtları %31.5’inde iyi (6; 2 ARM, 3 KİK, HH), %31.5’inde orta (6; 4 ARM, 2 KİK), % 36.8’inde ise kötü (7; 3 ARM, 4 KİK) bulundu. PTSU öncesi kabızlık derecesi iyi grupta 2.5, orta grupta 2.8, kötü grupta ise 2.8 idi. Tedavi sonrası bu değerlerin iyi grupta 0.6 ‘ya (p=.027), orta grupta 1.5’a (p=.059) gerilediği saptandı. Dışkı kaçırma derecesi PTSU’dan önce iyi, orta ve kötü kabul edilen gruplarda sırasıyla 1.6, 2.6 ve 0.4 iken tedavi sonrası iyi grupta 0, orta grupta 0.1 olarak bulundu (p=0.007). Kötü klinik sonuca sahip çocukların dışındakilerin hemen hepsi tedaviyi tamamladı, ancak orta kabul edilenlerin yakınmalarının PTSU sonrası bir ay içerisinde nüks ettiği dikkat çekti. İyi klinik sonuç veren gruptaki çocuklar yaklaşık 17 ay (7-24) takip edildiler, diyet ve laktüloz gereksinimi duyan 2 çocuğun dışındakilerde başka tedavi ihtiyacı olmadı.  İyi sonuç verenlerin %100’ünde, orta olanların %50’sinde tedavi öncesi İBH mevcut iken, kötü bulunanların ise hiçbirinde olmadığı saptandı

Sonuç: Bu serinin sayısı az olmasına rağmen, çocukluk çağındaki tedaviye dirençli kabızlık olgularında tamamlayıcı olarak PTSU yapılabilir. Özellikle İBH olan, uzun sure laksatif ilaçları yüksek dozlarda kullanan çocuklar PTSU için iyi birer adaydır. Ancak cesaret verici ilk sonuçlara rağmen ileride yapılacak uzun soluklu ve plesabo kontrollü çalışmalar bu tedaviye daha fazla ışık tutacaktır.