TÇCD 2012 30th Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

Aim: Internal herniation causing small intestine iskemia is a rarely seen,hardly diagnosed pathology which is also mortal in a short time.We want to share our experiences about presence, diagnosis, treatment and follow-up of the pathology.We also want to draw attention to this emergent patology which is diagnosed hardly.

Case 1: A 2-year-old boy admitted to emergency room for repeated vomiting (without bile).He was taking azithromycin for upper respiratory system infection. Family mentioned that last defecation was 24 hours ago. At physical examination, abdomen was normal without any distansion or tenderness. Direct graphy revealed no airfluid level and abdominal ultrasonography(USG) reported as mild free fluid,without intusseption. Eight hours later, vomiting increased and general condition worsened. At physical examination abdomen was distanted and tender. There was narrow air-fluid levels at direct graphy. Emergent abdominal computerized tomography (CT) with IV opaque was done with prediagnosis of volvulus and have shown ‘findings of severe ischemia with minimal intraabdominal fluid’. The patient urgently taken to operating room. At exploration jejunal segment of 70 cm after Treitz had normal circulation while consequent intestinal segments stuck through a defect at intestinal mesentery. Also ileum segment of 40 cm length at distal had normal circulation. Ischemic intestine segment resected and jejunum and ileum parts (70 cm of jejunum, 40 cm of ileum) that had normal circulation anastamosed. Postoperative follow-up was uneventful, enteral feeding started at 3rd day and he discharged at 5th day.His control visits was normal.

Case 2: A 14-year-old girl admitted with acute abdominal findings. There were air-fluid levels at direct graphy. As abdominal CT showed ileal dilatation and ischemic findings at intestinal segments, patient taken to operating room urgently. At exploration intestinal segments volvulated 360° and herniated through defect of 7 cm diameter at ileal mesentery. Intestinal segments reduce to their normal position and the defect closed with sutures. Follow-up was uneventfull.

Discussion: Internal herniation is a rare pathology, presented with recurrent abdominal pain or findings of acute intestinal obstruction. Internal herniation,could have normal physical examination and radiological findings at the beginning. Proper diagnosis and treatment in time, needs high level of suspision. Mortality reported as high as %50.As it is hard to diagnose this entity clinically, abdominal CT with IV opaque is the radiological examination that lead us to diagnosis. 

Amaç: İnternal herniasyona bağlı ince bağırsak iskemisi nadir görülen, tanısı zor konulan ve kısa sürede mortal seyreden bir sorundur. Bu hastaların geliş bulguları, tanı yöntemleri, yapılan ameliyatlar ve takipleri konusunda bilgilerimizi paylaşmak,tanısı zor ve acil olan bu soruna dikkat çekmek için konuyu gündeme getirdik.

Olgu 1: İki yaşında erkek hasta tekrarlayan kusma (safrasız) ile acil servise başvurdu. Hastaya iki üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle azitromisin başlanmış. Hastanın 24 saattir gayta çıkarımı olmadığı öğrenildi. Hastanın muayenesinde karın normal bombeydi, hassasiyet veya defansı yoktu. Ayakta direkt karın grafisinde (ADKG) hava-sıvı seviyesi saptanmayan hastaya yapılan abdominal ultrasonda (USG) intraabdominal minimal serbest sıvı saptandı, invajinasyon yoktu. Sekiz saat sonrasında kusmaları artan ve genel durumu bozulan hastanın muayenesinde karın distansiyonu ve yaygın hassasiyet saptandı. Çekilen ADKG’de dar tabanlı hava-sıvı seviyeleri saptandı. Hastaya volvulus ön tanısıyla acil IV opaklı abdominal tomografisi (BT) ‘Distal ileum dışında kalan ileal segmentlerde şiddetli iskemi ile uyumlu bulgular, intraperitoneal minimal serbest sıvı’ olarak rapor edildi. Hasta ameliyata alındı. Ameliyatta Trietz sonrası 70cm'lik jejunum segmentinin dolaşımı normaldi, sonrasındaki ince barsak segmentlerinin mezodaki bir defektten geçerek internal herniasyon yaptığı, mezosunun defektte sıkıştığı, mezodan geçerek barsakların dönerek volvule olduğu görüldü. Bu barsak segmentlerinin mor siyah renkli iskemik olduğu, mezosunun ödemli olduğu görüldü. İlioçekal valvin 50- 60 cm proksimalindeki mezoda 8 cm çaplı defekt vardı. Distalde 40 cm'lik ileum segmentinin dolaşımının normaldi. İleri derecede iskemik olan segmentler rezeke edilerek kanlanmanın normal olduğu görülen alanlardan jejunum ve ileum uçları (70 cm jejunum, 40 cm ileum) anastomoz yapıldı. Postoperativ izleminde sorunu olmayan hastaya postoperativ 3. gün oral başlandı. Hasta postoperatif 5. gün taburcu edildi. Hastanın takibinde sorunu olmadı.

Olgu 2: On dört yaşında kız hasta akut karın bulguları ile başvuruyor. Çekilen ADKG’de hava sıvı seviyeleri mevcuttu. Yapılan BT’de ileal dilatasyon ve ince barsak segmentlerinde iskemi bulguları saptanması üzerine acil opere edildi. Laparotomide ince barsaklar mezenter etrafında 360 derece dönmüş görünümdeydi ve ileum mezosunda bulunan 7 cm’lik defektten herniye olmuştu. Barsaklar normal pozisyonuna yerleştirilerek mezoda bulunan defekt onarıldı. Takiplerinde ek yakınması olmadı.

Tartışma: İnternal herniasyon; tekrarlayan karın ağrıları veya akut intestinal obstrüksiyon ile kendini gösterebilen nadir görülen bir durumdur. İnternal herniasyona bağlı ince bağırsak iskemisinde başlangıçta muayene ve radyolojik bulguları normal olabilir. Hastaların tanı alabilmesi ve zamanında tedavi edilebilmesi için yüksek düzeyde şüphe gerekmektedir. Mortalite %50’ye kadar rapor edilmiştir. Klinik olarak tanısının zor olması nedeni ile IV opaklı abdominal tomografi tanıya götüren görüntüleme yöntemidir.