TÇCD 2012 30th Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

Aim:Perforation due to necrotizing enterocolitis(NEC) in a premature newborn is a frequent pathology that increases mortality.We started antibiotic treatment at a very low birth weight premature newborn with NEC,then abcess formation near abdominal wall limited ileal perforation and blocked enteral feeding by causing intestinal obstruction.

Case:A 27 weeks 1040 gr female newborn,born by caesarean section of 31-year-old mother.The patient hospitalized due to respiratory distress syndrome,surfactant treatment was started and followed by mechanical ventilation.The patient separated from mechanical ventilation at postnatal 2^ndday and total parenteral nutrition was started at 3^rdday.Abdominal distension developed at 13^thday,antibiotic treatment including amicasine,metronidazole,sefotaxim and flucanazole was started,the patient was re-entubated.As direct abdominal graphy revealed findings of intestinal obstruction and contrast graphy of gastrointestinal system revealed no passage beyond stomach,the patient referred to our hospital with pre-diagnosis of NEC.The patient consulted to our department.At physical examination the abdominal wall was slightly oedematous,there was venous engorgement and soft distension.The patient followed with nasogastric decompression,intravenous hydration and antibiotic treatment.Abdominal ultrasound was reported as ‘mild intraabdominal fluid’.Follow-up by direct abdominal graphies revealed intestinal oedema without subdiafragmatic free air and air-fluid levels were seen after postnatally 19^thday.Repeated abdominal ultrasound was normal except mild fluid.As at follow-up examinations abdominal distension worsened,high out-put from nasogastric tube,without defecation and findings of intestinal obstruction at direct graphies continued,contrast passage graphy of intestinal segments was done and revealed obstruction findings.So the patient was taken to operation room at 36^thday.At the exploration there was a necrotic ileal segment of 2 cm in the abcess formation that adhered to the at the abdominal wall at umbilical level.This segment excised and ileostomy formed by healthy ileal segments.At the follow-up the patient tolerated enteral feeding and discharged postoperative 20^thday.Ileostomy closed two months later and the patient has no problem with normal weight gain for 9 months.

Discussion:Although,supportive treatment with antibiotic treatment mostly treat high risk prematures with NEC,some cases could have self-limited perforations and ultrasound could not help for diagnosis.Limited perforation could cause problems as adhesions,obstruction and being focus of infection.Drainage of abdominal fluid by placing a drainage tube into abdominal space is preferred mostly at patients with poor general condition,having findings of perforation at physical examination and/or ultrasound.At cases like our case,having no findings of perforation,placing drainage tube is not recommended.At the patients,who had no improvement at abdominal findings,abdominal exploration should be decided due to possibility of perforation that was limited as an abcess.

Amaç:Nekrotizan enterokolit (NEK) perforasyonları prematür yenidoğanlarda sık karşılaşılan ve halen mortalite riskini arttıran bir sorundur. Çok düşük doğum ağırlıklı bir prematür bebekte NEK tanısıyla antibiyotik tedavisi başlanmış, sonrasında gelişen ileal perforasyon sonucu oluşan apse karın duvarına yapışarak kendini sınırlamış, bağırsak tıkanıklığı yaparak oral alımı engellemiştir.

Olgu:Hastamız, 31 yaşındaki anneden sezeryan ile 27 haftalık 1040 gr olarak dış merkezde doğmuştur. Retraksiyonları olması üzerine respiratuar distres sendromu nedeniyle yatırılmış, sürfaktan uygulanmış, ventilatörle takibi yapılmıştır. Postnatal 2. gün ventilatörden ayrılan hastanın, 3. gün total parenteral nütrisyon ile beslenmesine başlanmış. 13. günde batın distansiyonu gelişmesi üzerine antibiyoterapisi amikasin, metronidazol, sefotaksim, flukonazol şeklinde değiştirilmiş, entübe edilerek dopamin başlanmış. Ayakta direkt karın grafisinde ileus bulguları, özefagus-mide-duodenum grafisinde mideden ileriye pasajın olmadığı görülmesi üzerine hasta NEK ön tanısıyla hastanemize sevk edildi. Yenidoğan yoğun bakımda izlenen hastaya vankomisin, meropenem ve flukonazol başlandı. Yatışının 3. gününde bölümümüze danışılan hastanın fizik muayenesinde batın cildi hafif ödemliydi, venöz belirginleşme, karında yumuşak distansiyon vardı. Hasta nazogastrik drenaj, i.v mayi, antibiyotik tedavisi ile takip edildi. Karın ultrasonografisi ‘intraabdominal minimal serbest sıvı’ olarak rapor edildi. Takip direkt grafilerinde serbest hava saptanmadı, bağırsak duvar ödemi sebat etti, 19 günlükten itibaren çekilen direkt grafilerde hava-sıvı seviyeleri saptandı. Hastanın kontrol ultrasonlarında sıvama tarzında hafif sıvı haricinde bulgu yoktu. Hastanın takibinde karın muayene bulguları yatışmasına rağmen, distansiyonun devam etmesi, nazogastrikten geleninin devam etmesi, gaita çıkışının olmaması, direkt grafilerde tıkanıklık bulgularının devam etmesi üzerine hastaya ince bağırsak pasaj grafisi çekildi; tıkanıklık bulguları mevcut olan hasta 36 günlükken (takibinin 20. gününde) laparotomi yapılarak eksplore edildi. Eksplorasyonda karın içinde serbest sıvı yoktu, umblikus hizasında fasyaya yapışık apse içinde yaklaşık 2 cm’lik nekrotik bir ileum segmenti olduğu görüldü, bu alan çıkartılarak sağlam bağırsak segmentleri karın cildine ağızlaştırıldı. Takibinde oral alımı iyi olan hasta postoperatif 20. gün taburcu edildi. İzleminde postoperatif 2. ayda hastanın ileostomisi kapatıldı. Hastanın 9 aylık izleminde sorunu olmadı, kilo alımı normal seyretti.

Tartışma:NEK tanısı alan riskli prematürlerde antibiyotik ile destek tedavisi, yüksek oranda iyileşme sağlamakla beraber, bazı vakalarda kendini sınırlayan perforasyonlar görülebilmekte ve ultrason ile tanı alamamaktadır. Sınırlı perforasyon alanları yapışıklık, tıkanıklık ve enfeksiyon odağı olmaları nedeniyle sorun yaratmaktadırlar. Genel durumu kötü yenidoğanlarda, karın muayenesinde veya ultrasonda perforasyon bulguları varsa dren konularak drenaj sağlanması tedavide önemlidir. Hastamızdaki gibi perforasyon lehine bulguları olmayan hastalarda dren uygulanması önerilmez. Karın bulgularında düzelme saptanmayan hastalarda, perforasyonun kendini sınırlayarak apseleşebileceği düşünülerek abdominal eksplorasyon yapılmalıdır.