TÇCD 2012 30th Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

Aim

Portal vein thrombosis (PVT) is the most common cause of portal hypertension (PH) in children, and its management may be quite challenging. The aim of this study is to determine the role of shunt surgery in the management of PH.

Material-Methods

Medical records of children who had undergone shunt surgery for PH due to PVT were reviewed, and outcomes of different surgical techniques have been evaluated.

Results

Forty-four PH patients have been referred to our clinic, and 28 patients with prehepatic PH who had a high risk of variceal bleeding were operated. Thirty shunt procedures comprised of 16 mesenterico-left portal vein bypass (MLPVB), 10 distal splenorenal (Warren), 2 proximal splenorenal, 1 mesocaval interposition (Drapanas) and a nonstandard (end-to-end splenorenocaval) partial selective portosystemic shunts were performed. Mean follow-up was 18.3 (1-64) months and there was no mortality.

Shunt dysfunction was seen in 5 patients who had undergone MLPVB; one patient benefited from dilatation, 2 had secondary surgeries (Warren) and the other two are followed by endoscopies with a future plan of Warren shunt. Postoperative variceal bleeding was observed only in four patients whose MLPVB were known to be occluded. Reviewing the endoscopies of MLPVB group; varices completely resolved in 7 patients, improved in 6 and remained the same in 3. For the Warren group, varices completely resolved in 4 patients, improved in 5 and remained the same in 1. Groups were statistically similar in terms of resolution of varices as well as improvement in liver and spleen functions.

Conclusion

Shunt surgery has an important role to reduce morbidity and mortality in the treatment of PH due to PVT. No significant differences could be identified in the outcome of MLPVB and Warren procedures; however, dysfunction rate in MLPVB seems to be higher than reported which is presumably due to phlebosclerosis of the intrahepatic portal vein branches and may require more strict patient selection. MLPVB is the first choice of surgery due to restoration of normal physiology and its applicability at younger ages; nonetheless, Warren shunt can successfully be performed in pediatric age group who are not appropriate candidates for MLPBV or as a salvage surgery when MLPVB dysfunction occurs.

Amaç

Çocuklarda Portal Hipertansiyonun (PH) en sık sebebi Portal Ven Trombozu (PVT) olup, yönetimi sorunlu ve morbiditesi yüksek hastalıklardan biri olmaya devam etmektedir. Bu çalışmanın amacı PVT’a bağlı PH tedavisinde şant cerrahisinin yerini ortaya koymaktır.

Gereç-Yöntem

Kliniğimizde PVT’a bağlı PH tanısı almış ve şant cerrahisi uygulanmış hastaların verileri geriye dönük taranmış, farklı cerrahi teknik uygulanmış olguların sonuçları karşılaştırmalı incelenmiştir.

Sonuçlar

Kliniğimizde 2006 yılından günümüze PVT tanısıyla 44 hasta değerlendirilmiş, birinci basamak yönetimi sorun oluşturan ve yüksek kanama riski bulunan 28 hastaya 30 şant cerrahisi uygulanmış olup toplamda 16 “Mezenteriko-sol portal by-pass” (MSPB) prosedürü, 10 “distal splenorenal şant (Warren)” , 2 “proksimal splenorenal şant”, 1 “mezokaval interpozisyon (Drapanas)”, bir hastaya ise standart olmayan (uç-uca splenorenocaval) parsiyel selektif portosistemik şant uygulanmıştır. Ortalama takip süresi 18,3 (1-64) ay olup mortalite yoktur.

MSPB uygulanan 5 hastada şant disfonksiyonu gelişmiş olup 1 hasta dilatasyondan fayda görmüş, 2 hastaya ikincil cerrahi (Warren) uygulanmıştır. İki hastaya ise Warren ameliyatı planlanmış olup endoskopilerle izlenmektedir. Postoperatif dönemde varis kanaması yalnız tromboze olduğu bilinen 4 MSPB olgusunda gözlenmiştir. Kontrol özofagoskopilerde MSPB sonrası 7 olguda varislerin tümüyle kaybolduğu, 6 hastada kanama riski barındırmayacak şekilde belirgin gerilediği; 3 olguda ise devam ettiği gözlenmiştir. Warren şantı sonrası ise 4 olguda varislerin tümüyle kaybolduğu, 5 hastada kanama riski barındırmayacak şekilde belirgin gerilediği; 1 olguda ise devam ettiği gözlenmiştir. Gruplar arasında özofagoskopi bulgularında gerileme ya da karaciğer ve dalak fonksiyonlarında düzelme açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır.

Yorum

Şant cerrahisi, PVT’na bağlı PH tedavisinde mortalite ve morbiditeyi azaltmada önemli yer tutmaktadır. Warren ve MSPB ameliyatlarının etkinlikleri açısından belirgin fark saptanamamakla birlikte MSPB’nda  disfonksiyon oranı bildirilenden yüksek olup olasılıkla intrahepatik portal dallarda fleboskleroza bağlıdır ve doğru hasta seçiminin önemini artırır. MSPB normal fizyolojiye daha yakın olması ve daha erken yaşlarda da rahatlıkla uygulanabilmesi sebebiyle seçilmiş hastalarda ilk tercih olmalıdır; bununla birlikte, Warren şantı MSPB için uygun olmayan ya da şant disfonksiyonu gelişen çocuklarda kurtarıcı cerrahi seçeneği olarak başarıyla uygulanabilir.