TÇCD 2012 30th Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

Aim:

Surgical treatment of hirschsprungs disease results with  success most of the times but in some patients due to complications like anastomotic stenosis, obstructions, anocutaneous fistulas and enterocolitis re-do operations become a necessity. The choosen type of re-do surgery differs from patient to patient. Here we discuss a case with complications after transanal endorectal pull through prosedure.

Case:

A two months old male with symptoms of abdominal distantion and vomitting was hospitalised and diagnosed with hirschsprungs’ disease. After daily rektal irrigations for 7 weeks, transanal endorectal pull through procedure was carried out with resection of 15cm long colonic bowel. On postoperative follow ups abdominal distantion and constipation reoccured and on post operative eleventh day physycal examination under anesthesia revealed stenosis in the anastomotic site and regular dilatations are planned. On third day of dilatation his general condition detoriated and x-ray showed free gas in the abdominal cavity so he was scheduled for emergency surgery. Anal examination showed anastomotic leakage. In laparatomy; abcess and leakage in rectal muscular cuff was found and cleaned. Due to enfection re anastomosis instead of reanastomosis Soave procedure was performed by mobilizing 5 cm of colon anal canal and it’s serosal layer was fixed to dentate line by four stiches. A drain was placed at the rectal cuff . excessive colonic part was cut off on post operative tenth day and simple anastomosis was performed, the patient discharged the following day. Ptient was asymptomatic on fourth year follow up.

Conclusion:

Anastomotic stenosis is the most common complication of transanal endorectal pull through and it’s usually responsive to anal dilatations. Unfortunately anal dilatations may cause anal injuries as in our case. Today  Boley modification of Soave procedure is preferred instead if classical soave. But in cases of anastomotic leakage after transanal endorectal pull through procedure the original soave procedure is a safe and effective treatment.

Amaç:

Hirschsprung Hastalığında uygulanan ameliyat yöntemleri, çoğu olguda yeterli tedaviyi sağlamakla beraber bazı hastada ortaya çıkan anastomoz darlığı, tıkanma, kabızlık, anokutenöz fistül ve enterokolit bulguları nedeniyle redo ameliyatlar gerekebilmektedir. Hangi redo yönteminin uygulanacağına olguya göre karar verilmektedir. Burada, transanal endorektal pull-trough (TEP) ameliyatı sonrasında komplikasyon gelişen bir olgunun yönetimi sunulmuştur.

Olgu:

Karında şişlik ve kusma şikâyetleri başvuran iki aylık erkek çocuğa radyolojik ve klinik incelemeyle rektosigmoid bölgeyi tutan Hirschsprung hastalığı tanısı konuldu ve TEP ameliyatı planlanarak rektal yıkama başlandı. Tanıdan 50 gün sonra elektif şartlarda 15 cm’lik rezeksiyon ile TEP ameliyatı yapıldı. PO 11. gün karın şişliği ve dışkı yapma zorluğu nedeniyle yapılan muayenede anastomoz darlığı bulundu ve dilatasyon başlandı. Dilatasyon sonrası üçüncü gün genel durumu bozulan hastanın karın içerisinde serbest hava saptandı ve tekrar ameliyata alındı. Anal muayenede anastomoz yerinde açılma nedeniyle laparatomiye geçildi. Rektal cuff içerisinde kaçak ve apse odağı görülüp temizlendi. Enfeksiyon nedeniyle reanastomoz düşünülmedi. Bunun yerine klasik soave ameliyatı için kolon bir miktar daha serbestleştirilip, ucu 5 cm kadar anüsten çıkarılarak serozası dört kadrandan dentat çizgiye tespitlendi.  Seroza ve rektal cuff arasına dren konularak ucu lateral gluteal bölgeden çıkarıldı. Postoperatif dönem sessiz geçti ve onuncu gün son kez ameliyathanede anüs dışına sarkan fazla kolon parçası eksize edilerek kalan uç eski anastomoz hattında basitçe dikildi. Hasta ertesi gün taburcu edildi ve dört yıllık izlemi sorunsuz seyretti.

Sonuç:

 TEP operasyonlarından sonra en sık görüen komplikasyon anastomoz darlığı olup  sıklıkla dilatasyon tedavisine cevap verir. Ancak dilatasyonlar da masum değildir ve olgumuzdaki gibi anastomoz bölgesinde yaralanmaya neden olabilir. Olgumuzda Cuff apsesi nedeniyle reanastomoz yapılamadı ve morbiditeyi artırmamak için kolostomisiz bir tedavi yöntemi planlandı. Günümüzde klasik soave ameliyatı yerine daha çok Boley modifikasyonu yapılmaktadır. Buna karşılık orjinal Soave ameliyatı barsak içeriğini anal kanalın uzağına taşır ve bu bölgede riskli bir anastomoz hattı kalmaz. Bu nedenle, TEP ameliyatı sonrası anastomoz kaçaklarının tedavisinde, başarıyla uygulanabilir bir ameliyat yöntemidir.