TÇCD 2012 30th Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

INTRODUCTION

Acahalasia of esophagus is rare in children. The etiology is unknown. The typical finding is a motility disorder related to lack or delay in neurogenic relaxation in the lower esophageal sphincter.  Several therapeutic options are proposed but surgery outstands as the most effective method. This video presentation describes laparoscopic Heller myotomy and Dor fundoplication performed in a patient with achalasia.

CASE REPORT

A male patient aged 15 years applied with the complaints of regurgitation after meals, weight loss and cough spells during sleep for the last two years. Esophagus was prominently dilated on contrast study and ended like a bird’s beak. Esophagogastroscopy and motility studies were in accordance with achalaisa of esophagus. A total of seven esophageal balloon dilatations were done for the patient. There was no permanent improvement in the complaints. At surgery, a 5-mm epigastric, a 10-mm right lower quadrant, two 10-mm left upper quadrant trocars were inserted. The camera trocar was placed 10-12 cm below the left upper quadrant trocar and 4 cm to the left of the midline. Then the table was positioned in a Trendelenburg position, ana a 30⁰ angle camera was used. The left crus was explored after the left phrenoesophageal and phrenogastric ligaments were incised. Then the gastric fundus was freed. Short gastric veins are coagulated by ultrasonographic probe. Gastrohepatic ligament was incised after the left phrenoesophageal ligament was dissected. The anterior distal esophagus was cleared off peritoneum and the right and and anterior phrenoesophageal ligaments. The distal esophagus was incised by hook cautery for 7 cm and then the gastric cardia was incised for about 3 cm. A myotomy was done by separating the muscle fibers. The mucosa was checked for integrity. After a sufficient length of myotomy was achieved, the fundus was suspended upward to close the myotomy line. It was anteriorly fundoplicated by using endostitch sutures. The patient was discharged on the postoperative second day. He was able to swallow both fluids and solid foods without any problem at the 2nd month follow up visit.

CONCLUSION

Laparoscopic Heller myotomy with Dor fundopliaction is a preferred surgical technique in children with achalasia by virtue of its low recurrence and complication rates. It should be preferred to open surgery becuse of the superior patient comfort and efficient results obtained.

GİRİŞ

Özofagus akalazyası çocuklarda nadir görülen ve sebebi bilinmeyen bir hastalıktır. Alt özofagus sfinkterinin nörojenik gevşemenin yokluğu ya da gecikmesiyle ilgili motilite bozukluğu karakteristiktir. Tedavisinde pek çok farklı yöntem önerilmişse de cerrahi girişim en etkin yöntem olarak öne çıkmaktadır. Bu video sunumunda akalazya tanılı bir hastaya uygulanan laparaskopik Heller miyotomi ve Dor fundoplikasyonu yer almaktadır.

OLGU SUNUMU

15 yaşında erkek hasta son 2 yıldır devam eden yemek yeme sonrası kusma, tartı kaybı ve uykuda öksürük yakınmasıyla başvurdu. Kontrastlı çalışmada özofagus çok genişlemişti ve distal uçta kuş gagası görünümü vardı. Özofagogostroskopi ve özofagus manometre çalışmaları akalazya ile uyumluydu. Hastaya 2’si akalazya balonu ile olmak kaydıyla toplam 7 kez balon dilatasyon yapıldı. Yakınmalarda kalıcı düzelme olmaması üzerine cerrahi girişim kararı verildi. Epigastriumdan 5 mm, sağ alt kadrandan 10 mm ve sol üst kadrandan 2 adet 10mm trokar  batına yerleştirildi. Kamera trokarı sol üst kadrandaki trokarın yaklaşık 10-12 cm aşağısına ve orta hattın 4 cm soluna yerleştirildi. Trokarlar yerleştirildikten sonra hasta Trendelenburg pozisyonuna alınarak 30 derece açılı optik kamera ile çalışıldı. İlk olarak sol frenoözafagial ve frenogastrik ligamanlar diseke edilerek sol krus eksplore edildi. Ardından gastrik fundus serbestlendi.Kısa gastrik venler diseke edilerek ultrasonik kesici ile yakıldı. Sol frenoözafiagial ligaman ayrıldıktan sonra gastrohepatik ligaman insize edildi ve abdominal özofagus önündeki periton, sağ ve ön frenoözofagial ligament ayırılarak anterior-distal özofagus ortaya çıkarıldı. Kanca koter ile distal özofagusta yaklaşık 7 cm ve devamında mide kardiyasında yaklaşık 3 cm olmak üzere kas lifleri ayrılarak miyotomi yapıldı. Mukozanın intakt olarak ortaya konduğu ve yeterli kardiyoözofageal miyotominin sağlandığı görüldü. Mide fundusu miyotomi hattını örtecek şekilde yukarı doğru asılarak Endostitch dikişler yardımıyla anterior fundoplikasyon uygulandı. Hasta ameliyat sonrası 2. günde sorunsuz şekilde taburcu edildi. Ameliyat sonrası 2. ayda sıvı ve katı gıdaları sorunsuz yutabilmektedir.

SONUÇ

Akalazya tanılı çocuklarda Laparaskopik Heller miyotomi ve Dor fundoplikasyonu, düşük nüks ve komplikasyon oranı nedeniyle tercih edilen bir cerrahi girişimdir. Hasta konforunun daha üstün olması ve etkin sonuç elde edilebilmesi nedenleriyle açık cerrahi yerine tercih edilmesi uygundur.