TÇCD 2012 30th Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

Aim: Patients with an anorectal malformation (ARM) frequently have lifelong problems with defecation. Our aim in the incontinence treatment of these patients is to ensure that the underwear always stays completely clean.

Material and Method: We evaluated the postoperative results of ARM patients who were actively followed up between April 2009 and April 2012 in our tertiary care training clinic using the Krickenbeck international classification. The investigations of patients who were not fully continent at presentation were performed. We tried to differentiate between true incontinence due to sphincter failure and overflow incontinence. The patients were evaluated again after treatment and the start of follow up. The expected age for potty training and stopping diaper use was three years.

Results: A total of 37 ARM patients were actively followed up in this period. The 19 (51%) patients over 3 years of age were included in the evaluation. The mean age was 86 (37-146) months. There were 13 (68.4%) males. There was a perineal fistula in 6 patients, vestibular fistula in 4 patients, rectobulbar fistula in 4 patients and rectoprostatic fistula, H-type fistula (Currarino triad), rectovesical fistula and no fistula in 1 patient each.

Voluntary bowel movements were present in 17 (89.5%) patients. Soiling was absent in 5 (26.3%), grade 1 in 2 (10.5%), grade 2 in 2 (10.2%) and grade 3, causing social problems, in 10 (52.6%) patients. Constipation was not present in 4 (21.1%) patients while 13 (68.4%) had grade 2 and 2 (10.5%) had grade 3 constipation. Oral senna-based stimulant laxative (XM solution) was started for the 15 constipated patients There were no patients with urinary incontinence. Eleven (57.9%) patients were wearing underwear and 8 (42.1%) were using diapers.

The median duration between evaluations was 7 (1-25) weeks.

Two patients with grade 2 soiling at the first evaluation, had no soiling on the second evaluation. For the 10 patients with grade 3 soiling at first, there was no soiling in 3 (30%), and grade 1 in 4 (40%) patients while 2 (20%) were fully clean with an bowel management program (BMP) which meant that they did not soil their underwear between daily enemas, and only 1 patient (10%) had the soiling continue in the same way on the second evaluation. This last patient did not have voluntary bowel movements and would possibly be started on BMP after the tests were completed.

Seven of the 8 patients who were wearing diapers in the first evaluation (87.5%) started wearing underwear and the single patient remaining on diapers was the patient mentioned above who would possibly be put on BMP.

Conclusions: The main postoperative problem with the use of PSARP surgery is chronic constipation and overflow incontinence due to motility disorder.

Although the number of patients in our study group was too small for a statistical evaluation, we saw that constipation was an important problem in ARM patients and that it was possible to create a marked difference in these patients' lives with the proper approach.

It is not rare to get a ''Yes'' response from the parents to ''Is the child continent?'' and then receiving a history of grade 3 soiling with a more informal dialogue during a routine outpatients visit. It is very humiliating for a child to continue using diapers when his peers have gone on to wearing underwear. These children feel a difference between themselves and their peers. It is very important for both the children and the families for ARM patients to start wearing underwear with the necessary follow up and treatment.

ARM is not a surgical problem which can be solved with a few operations. A good dialogue between the physician and the child/family during preoperative and postoperative follow up is essential. ARM patients can lead a socially clean life if they are meticulously followed up and the proper approach is used.

Amaç: Anorektal malformasyonlu (ARM) hastalar sıklıkla hayat boyu defekasyonla ilgili problemler yaşarlar. Bu hastaların inkontinans tedavisinde amacımız iç çamaşırın tamamen ve devamlı olarak temiz kalmasını sağlamaktır.

Gereç ve Yöntem: Üçüncü basamak eğitim kliniğimizde Nisan 2009- Nisan 2012 tarihleri arasında aktif olarak izlenen ARM hastaların postoperatif sonuçları Krickenbeck uluslararası sınıflamasına göre değerlendirildi. Başvuru sırasında tam kontinan olmayanların tetkikleri yapıldı. Sfinkter yetmezliğine bağlı gerçek inkontinans ile taşma inkontinansı olanlar ayırt edilmeye çalışıldı. Tedavi ve izlemlerinin başlamasının ardından tekrar değerlendirildiler. Tuvalet terbiyesi ve bezden çıkma için beklenen yaş üç olarak kabul edildi.

Bulgular: Bu dönemde 37 ARM hastasının aktif takibi yapıldı. Takip edilen hastaların 19 (%51)'si üç yaşın üzerindeydi, bu hastalar değerlendirmeye alındı. Hastaların yaş ortancası 86 (37-146) aydı. Hastaların 13 (%68,4)'ü erkekti. Bu hastalardan altısı perineal fistül, beşi vestibüler fistül, dördü rektobulber fistül, birer tanesi de rektoprostatik fistül, H tip fistül (Currarino triadı), rektovezikal fistül ve fistülsüzdü.

Hastaların 17 (%89,5)'inde istemli barsak hareketleri mevcuttu. Beşinde (%26,3) soiling yoktu, ikisinde (%10,5) grade 1, ikisinde (%10,2) grade 2 ve 10 (%52,6)'unda-sosyal problem yaratan-grade 3 soiling vardı. Dördünde (%21,1) kabızlık yoktu, 13 (%68,4)'ünde grade 2 ve ikisinde (%10,5) de grade 3 kabızlık vardı. Kabızlığı olan 15 hastaya oral senna bazlı stimülan laksatif (XM solüsyon) başlandı. İdrar inkontinansı olan yoktu. Onbiri (%57.9) don giyiyordu, sekizi (%42,1) ise bez kullanıyordu.

İki değerlendirme arası geçen süre ortanca 7 (1-25) haftaydı.

İlk değerlendirmede grade 2 soiling olan iki hastada ikinci değerlendirmede soiling kalmamış, grade 3 soiling olan on hastadan üçünde (%30) soiling kalmamış, dördünde (%40) soiling grade 1' inmiş, ikisi de (%20) barsak eğitim programı (BEP) ile tam temiz olmuştu, yani günlük lavmanlar arasındaki sürede iç çamaşırlarının kirlenmiyordu, sadece birinde (%10) soiling aynen devam ediyordu. Soiling aynen devam eden hasta İBH olmayan hastalardan biriydi ve tetkikleri tamamlandıktan sonra muhtemelen BEP başlanacak olan hastaydı.

İlk değerlendirmede bez kullanan sekiz hastadan yedisi (%87,5) don giymeye başlamıştı, bezli olan tek hasta ise yukarıda bahsedilen muhtemelen BEPe alınacak hastaydı.

Çıkarımlar: PSARP ameliyatının yapılmaya başlanmasıyla gözlenen ana postoperatif sorun motilite bozukluğuna bağlı kronik konstipasyon ve taşma inkontinasıdır.

Çalışma grubumuzun sayısı istatistiki değerlendirme yapmak için az olmakla beraber kabızlığın ARM hastalarında önemli bir sorun kaynağı olduğu ve uygun yaklaşımla ARM hastalarının yaşamında kısa sürede belirgin değişiklik yaratılabileceği gösterilmek istenmiştir.

Rutin bir poliklinik muayenesinde o günkü poliklinik doktorunun kısaca “Çocuk kakasını tutuyor mu?” sorusuna genelde “evet” cevabı alınabilirken, samimi bir dialogla aslında grade 3 soiling hikayesi alınması hiç de nadir değildir. Akranları bezden çıkmışken bir çocuğun bez bağlamaya devam etmesi çok örseleyici bir durumdur. Bu çocuklar, akranlarının arasına karışınca, kendilerinde bir fark olduğunu hissederler. ARM hastalarının gerekli takip ve tedaviyle iç çamaşırı giymeye başlamaları kendileri ve aileleri çok önemli bir olaydır.

ARM birkaç ameliyatla halledilen cerrahi bir problem değildir. Pre ve postoperatif takipte doktor ile çocuk/aile arasında iyi dialog kurulması önemlidir. ARM hastaları ısrarla takip edilir, uygun yaklaşımda bulunulursa sosyal olarak temiz halde yaşamlarını sürdürebilirler.