TÇCD 2013 31st Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

INTRODUCTION

Anorectal injuries are quite rare in children. In cases where peritoneal contamination develops and/or diagnosis is delayed, colostomy is recommended. Herein, we presented a case with rectal perforation due to a fall from a hammock for whom consultation from us was requested with the initial diagnosis of appendicitis.

CASE

A 14-year-old male patient with complaints of abdominal pain, biliary vomiting, and constipation had fallen from a hammock on a stone block 5 days ago. Widespread abdominal tenderness, guarding, and rebound phenomenon were noted. On upright abdominal radiograms infradiaphragmatic free air was observed.  Computarized abdominal tomograpy was performed with the initial diagnosis of intestinal perforation to determine the level of the perforated area. Rectal perforation was detected.  Intraoperatively, an area of perforation was seen on the anterior wall of rectum, 10 cm proximal to the anus. Advanced stage peritonitis were noted and area of rectal perforation was primarily repaired and sigmoid colostomy was performed.  At postoperative 3. months, sigmoid colostomy was closed.

DISCUSSION

Patients referred with late-term anorectal injuries might be confused with other acute abdominal emergencies. Knowledge about unusual presentations is crucial so as to decrease mortality and morbidity rates in anorectal injuries. Intramural hematoma and rectal perforations  developed secondary to stercoral ulcers can be cited as examples. Intramural hematomas are frequently related to traumas. Straining in the presence of rectal hematoma increases intraabdominal pressure, and rectum contracts.  Intramural pressure of the contracted rectum increases. In line with a drop in vascular compliance, cascade of events leading to rectal perforation takes effect. In chronic constipation stercoral ulsers might develop. In our case, history of fall from a height and chronic constipation suggest the possibility of these two etiological factors.

GİRİŞ

Anorektal yaralanmalar çocuklarda oldukça nadirdir. Bu vakalarda morbidite ve mortalitenin azaltılması için erken ve doğru tanı- tedavi gereklidir.  Peritoneal kontaminasyon olan ve-veya tanının geciktiği vakalarda kolostomi açılması gerekmektedir. Burada apandisit ön tanısı ile tarafımızla konsülte edilen yüksekten düşmeye bağlı bir rektum perforasyonu vakasını sunduk.

OLGU

 Karın ağrısı, safralı kusma, kabızlık şikayetleri olan 14 yaşında ki erkek hasta beş gün önce hamaktan sivri bir taş parçası üzerine düştüğünü ifade ediyordu. Batında yaygın hassasiyet, defans ve rebaund tespit edildi. Perine muayenesinde minimal dermabrazyon dışında bulgu saptanmadı. Ayakta batın grafisinde diafragma altında serbest hava izlendi. İntestinal perforasyon ön tanısı ile  perfore alanın seviyesinin tespiti amacıyla bilgisayarlı batın tomoğrafisi çekildi. Rektum perforasyonu tespit edildi. Operasyonda anüsün 10 cm proksimalinde, rektum ön duvarında perforasyon sahası görüldü. İleri derecede peritonit bulguları olan hastada rektumdaki perforasyon alanı primer olarak onarıldıktan sonra sigmoid kolostomi yapıldı. Postop 3. ayda sigmoid kolostomi kapatıldı. Hastanın takiplerinde sorunu olmadı.

 

TARTIŞMA

Geç dönemde başvuran anorektal yaralanma olguları diğer akut batın tabloları ile karışabilir. Rektum yaralanmalarında mortalite ve morbiditeyi azaltmak için sıradışı prezantasyonların bilinmesi önemlidir. İntramural hematom ve sterkoral ülserlere bağlı gelişen rektum perforasyonları bunlara örnektir. Hematomlar sıklıkla travmaya bağlıdır ve rektal hematom sonrası ıkınmaya bağlı abdominal basınç artar ve rektum kontrakte olur. Kontrakte rektumun intramural basıncı artar ve vaskuler kompliyansın düşmesi ile perforasyona kadar giden olaylar zinciri başlar. Kronik kabızlıklta ise sterkoral ülserler oluşabilir. Olgumuzda yüksekten düşme ifadesi ile beraber kronik kabızlık ifadesi de olması iki olasılığı da birlikte akla getirmektedir.