TÇCD 2013 31st Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

Different techniques were described for laparoscopic repair of obstruction of pelvi-ureteric junction (PUJ) in literature. As in the open surgery, modifications of Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty have been mostly preferred in laparoscopic approach. In this video, we describe a technique, laparoscopic pyeloplasty with vertical incision on the medial side of the pelvi-ureteric region. Video presentation: A 4 months old girl with prenatal diagnosis of hydronephrosis on the left side had a progressive increase in hydronephrosis. A partial response to diuretic in the first month, and no response to diuretic with complete obstruction finding in the third month were determined by scintigraphic evaluation. Laparoscopic pyeloplasty operation was planned for the left PUJ obstruction. Following a transperitoneal-transmesocolic laparoscopic exposure of the left kidney, a stay suture was placed from the pelvis to the abdominal wall. An incision was done from the pelvis wall to distally on the ureter at the medial side. Following the incision, normal looking pelvic mucosa with transition to the pathologic mucosa of the PUJ obstruction site and distal normal ureteric mucosa were exposed clearly with their borders. The ureter on medial side was spatulated for anastomosis. Following the suture on the ureteropelvic corner and resection of the PUJ segment, the anastomosis was completed with 5/0 monofilament suture. Conclusion: In state of resecting the obstructing PUJ segment as a first step without exposing the mucosa inside, it is better first to incise the pelvic and ureteric walls and expose the mucosa of pelvis, pathologic PUJ segment and distal ureter with observation of clear transition of the borders. This approach provides a better determination of the borders of the resection and from where to begin and to end for spatulation of the ureter. The quality of the anastomosis depends on the resection borders and mucosal quality of the spatulated ureteric segment.      

Üretropelvik darlıkta (UPD) piyeloplastinin laparoskopik olarak yapılması amacı ile farklı teknikler tanımlanmıştır. Açık piyeloplasti de olduğu gibi laparoskopik yaklaşımda da çoğunlukla Anderson-Hynes “dismembered” piyeloplasti temelli modifikasyonlar tercih edilmektedir. Bununla beraber laparoskopik “Fengerplasti” veya “Y-V plasti” gibi tanımlanmış tekniklerde vardır. Bu videoda, pelvis-üreter medial hattı boyunca vertikal insizyonlu laparoskopik piyeloplasti tekniği olarak tanımladığımız yaklaşım şekli sunulmaktadır. Video sunumu:  Prenatal sol hidronefroz tanısı ile takip edilen 4 aylık kız hastanın ultrason takibinde hidronefrozun ilerlemesi, sintigrafide 1.ayında sol böbrek için diüretiğe kısmi yanıt, 3.ayda ise diüretiğe yanıt vermeyen tam obstrüksiyon bulgularının tespit edilmesi nedeni ile UPD tanısı ile laparoskopik piyeloplasti planlandı. Hastaya laparoskopik transperitoneal-transmezenterik girişi takiben, sol böbrek pelvis askısı sonrası, pelvisten başlayarak üreter distaline, medial hat boyunca insizyon yapıldı. İnsizyon sonrası normal pelvis mukozası, patolojik UPD bölge mukozası ve takip eden normal distal üreter mukozası sınırları ile çok net olarak gözlendi. Anastomoz için üreter medialinde spatulasyon yapıldı. Üreteropelvik köşe sütürü koyulması ve ara segmentin rezeksiyonunu takiben 5/0 monofilaman sütür ile anastomoz tamamlandı. Sonuç: Piyeloplasti operasyonunda UPD bölgesinin iç mukoza yapısı görülmeden körlemesine eksizyonu yerine, pelvisten başlanarak üretere uzunlamasına duvarın açılması ve mukozanın geçiş sınırları ile gözlenmesinde fayda vardır. Patolojik segmentin mukozasının görülerek, distaldeki normal üreter mukozasına geçişin mukoza sınırları ile net olarak gözlenmesi doğru segmentin rezeksiyonunu ve üreterdeki spatulasyon sınırının belirlenmesini kolaylaştırır. Doğru rezeksiyon ve sağlıklı mukoza içeren üreter spatulasyon hattı anastomoz kalitesinde belirleyicidir.