Poster - 17
Retroperitoneal Perforation of Duodenum after Laparoscopic Nissen Fundoplication and Gastrostomy Tube Placement in Two Neurologically Impaired Infants. An Unusual Late Complication
F Khanmammadov*, G Göllü*, G Küçük*, A Yaman**, Ç Ödek**, T Kendirli**, M Bingöl Koloğlu*
*Ankara University, School of Medicine, Department of Pediatric Surgery
**Ankara University, School of Medicine, Department of Pediatrics, Pediatric Intensive Care Unit
Introduction: Laparoscopic Nissen fundoplication and gastrostomy
tube placement are standard procedures in neurologically impaired children. The
aim is to present an unusual late complication, retroperitoneal duodenal
perforation which occurred in two neurologically impaired infants after
laparoscopic Nissen fundoplication and gastrostomy placement.
Case 1: Ninety-six–day-old, 2.700gr male infant who had
previous surgery for double aortic arch presented with cerebral palsy, feeding
difficulties, failure to thrive and gastroesophageal reflux. He underwent
laparoscopic Nissen fundoplication and gastrostomy tube placement. His early
postoperative period was uneventful and he was doing well on his last control.
On postoperative 36th day, he presented with clinical deterioration
and findings of sepsis. Work-up revealed retroperitoneal free air, mostly
around the left kidney. He underwent laparotomy and found to have a
retroperitoneal duodenal perforation on the posterior wall, 2 cm proximal to
duodeno-jejunal junction and presence of retroperitoneal abscess around
abdominal aorta extending to the both peri-iliac and inguinal areas. The
perforation was primarily sutured and retroperitoneal area was drained. The
patient died on postoperative third day because of uncontrolled sepsis.
Case 2: Seventy-four-day-old, 2500gr infant with cerebral
hypoplasia, dysmorphic face and spastic extremities presented with recurrent
lower respiratory tract infection episodes, feeding difficulties and failure to
thrive. Work-up for evaluation of gastroesophageal reflux revealed presence of
a congenital hiatal hernia. He underwent a successful laparoscopic hiatal
hernia repair, Nissen fundoplication and gastrostomy placement. On
postoperative 46th day, he presented with bilious vomiting and
abdominal distention. Work-up revealed free air in the abdomen. He underwent
laparotomy and found to have retroperitoneal duodenal perforation exactly on
the same place like the previous patient. The perforation was primarily sutured
and placement of a feeding jejunostomy
tube was done. The patient recovered and doing well.
Both patients had a history of occluded gastrostomy
tube few hours before they became symptomatic and both parents tried to unclog
the tubes by pushing plunger hardly and by forcing the water into the tube.
Conclusion: Retroperitoneal duodenal perforation is an unusual
complication which can occur after laparoscopic Nissen fundoplication and
gastrostomy tube placement, especially in small infants with growth
retardation. This complication should be kept in mind, especially in infants,
presenting with symptoms of sepsis after Nissen fundoplication and gastrostomy
tube placement. It could be speculated that forceful attempts for unclogging
gastrostomy tubes and increased intraduodenal pressure could be the reason of
perforation. Therefore parents and caregivers should be advised against
forceful flushing of occluded gastrostomy tubes.
Nörolojik Defisitli İki Hastada Laparoskopik Fundoplikasyon ve Gastrostomi Sonrası Geç Dönemde Gelişen Duodenum Dördüncü Kısım Perforasyonu
F Khanmammadov*, G Göllü*, G Küçük*, A Yaman**, Ç Ödek**, T Kendirli**, M Bingöl Koloğlu*
*Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
**Ankara Universitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi
Giriş:
Nörolojik problemli çocuklarda; gastroözofageyal reflünün kontrolü ve beslenme
için fundoplikasyon ve gastrostomi uygulamaları eş zamanlı olarak
yapılmaktadır. Bu bildiride nörolojik defisitli iki hastada laparoskopik fundoplikasyon
ve gastrostomi işlemi sonrası geç dönemde gelişen daha önce tanımlanmamış bir
komplikasyon olan duodenum perforasyonunun sunulması amaçlandı.
Olgular: Çift
arkus aorta nedeni ile önceden opere edilen 96 günlük hastaya gastroözofageal reflü
ve yutma disfonksiyonu nedeni ile laparoskopik fundoplikasyon ve gastrostomi
uygulandı. Ameliyat sonrası 36. gününde genel durum kötüleşmesi ve sepsis ön
tanıları ile yoğun bakıma alındı. Yapılan incelemelerde diyafram altı serbest
hava saptanarak ameliyata alındı.
Nörolojik gelişme
geriliği nedeni ile takip edilen 74 günlük hastanın kusmaları olması üzerine
yapılan incelemelerde gastroözofageal reflü ve hiatal herni saptandı. Hastaya
laparoskopik fundoplikasyon, hiatal herni onarımı ve gastrostomi işlemi uygulandı.
Ameliyat sonrası 46. günde karında distansiyon ve sepsis nedeni ile yoğun
bakımda takibe alınan hastanın akut karın bulguları ve diyafram altı serbest
havası olması nedeni ile ameliyata alındı.
Bebeklerin her ikisinde
de periaortik alandan iliac damarlar çevresine
inguinal bölgeye uzanan retroperitoneal apse bulguları ve duodenum dördüncü kısım perforasyonu görülerek
onarıldı. İkinci bebeğe beslenme jejunostomisi de konuldu. Ailelerden öykü
alındığında her ikisinin de genel durum kötüleşmeden birkaç gün önce
gastrostomi tüplerinin tıkandığı ve ailelerin tüpleri açmak için basınçlı
irrigasyonlar yaptıkları öğrenildi. Hastalardan ilki 3. gün kontrol edilemeyen sepsis
nedeni ile kaybedilirken diğeri gastrostomiden beslenmekte ve herhangi bir
problemi bulunmamaktadır.
Sonuç: Fundoplikasyon
sonrası gastrostomiden beslenen nörolojik defisitli hastaların gastrostomilerinin
basınçlı irrigasyonları ile duodenum dördüncü kısım perforasyonunun
gerçekleşebileceği akılda tutulmalı ve gastrostomi ile beslenen hastaların
ebeveyn ve bakıcılarına doğru beslenme şekli özenle anlatılmalıdır. Laparoskopik
fundoplikasyon ve gastrostomi işlemi sonrasında sepsis, akut karın ve retroperitoneal
apse bulguları olan hastalarda özellikle duedonum dördüncü bölüm perforasyonu
akla getirilmelidir.