TÇCD 2015 33rd Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

EB Bulut*, B Altan*, YB Bayır*, B Çalışkan*, A Güven*, S Demirbağ*, B Karaman**, İ Sürer*

*Gulhane Military Medical Faculty Department of Pediatric Surgery
**Gulhane Military Medical Faculty, Department of Radiology, Ankara, Turkey

PURPOSE
Behcet’s disease (BD) is a multisystemic vasculitic disorder which can affect a number of different systems. It involves the gastrointestinal tract in 10%-50% of patients, manifesting as diarrhea, nausea, anorexia and abdominal pain. Intestinal perforation is one of the common causes of death. Here we present a case of BD with enterocutaneous fistula successfully treated with fibrin glue.

METHODS
A 6-year-old boy had diagnosis of BD presented with abdominal tenderness and hyperemia.  He had on treatment of colchicine, TNF-alpha inhibitors (infliximab), synthetic calcitriol, enoxaparin sodium (for atrial thrombus) treatment.  The abdominal ultrasonography and computerized tomography showed air-filled fluid collection under skin without any connection with peritoneum.  An explorative laparotomy was revealed a huge subcutaneous cavity filled with purulent and bilious fluid, multiple adhesions between intestines and an enterocutaneous fistula 40-cm distally to the Treitz ligament and three isolated perforations on the antimesenteric site in transverse colon.  The involved segment was resected and a side to side anastomosis was performed. On postoperative day 8, he had incisional infection treated with vacuum-assisted closure procedure. This procedure was repeated once again after 4 days. Primer repair was performed 8 days after the initial surgery. Oral feeding was started on same day. He was discharged 23 days after the first operation uneventfully.
25 days after being discharged the patient was readmitted with a enterocutaneous fistula in the left lower quadrant.  Medical treatment was started with octreotide and loperamide due to boy was not suitable for surgery.  Since daily discharge of fistula was not decrease on medical treatment, it was decided to close the fistula by fibrin glue application.
The fistula was obstructed with guidance of 2,7 f microcatheter 2 cc fibrin glue+1 cc lipiodol fluide under fluoroscopy. Enterocutaneous fistula flow was decreased gradually.

CONCLUSION
Intestinal involvement is an important concern in BD patients and enterocutaneus fistulas may be life-threatening. The closure of enterocutaneous fistulas with fibrin glue under fluoroscopy can be a successful treatment method for relapsing fistulas in BD and may avoid further surgery.

EB Bulut*, B Altan*, YB Bayır*, B Çalışkan*, A Güven*, S Demirbağ*, B Karaman**, İ Sürer*

*Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi AD
**Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Radyoloji AD, Ankara, Türkiye

AMAÇ

Behçet Hastalığı (BH) multisistemik bir vaskülit olarak değerlendirilir. Gastrointestinal sistem bulguları olan bulantı,kusma,iştahsızlık,karın ağrısı gibi bulgular %10 ila 50 oranında BH’nda görülmektedir.BH’na bağlı görülen ölümlerin bir sebebi de intestinal perforasyonlardır. Bu metinde BH’na bağlı gözlenen intestinal perforasyon ile enterokutanöz fistül ve primer onarım sonrası izlenen ikinci enterokutanöz fistülün fibrin yapıştırıcı ile tedavi edilmesinden bahsedilmiştir.

VAKA

BH tanısı ile takip edilen 6 yaşındaki erkek hasta,karında hassasiyet ve karın bölgesinde hiperemi ile başvurdu.Medikal tedavisinde kolşisin,infliksimab,kalsitriol,enoksaparin (atrial trombüs için) kullanmaktaydı. Yapılan karın ultrasonu ve batın tomografisinde periton ile devamlılık göstermediği rapor edilen cilt altı hava sıvı seviyesi izlendi.Bu büyük cilt altı kavite için eksplorasyon, müteakiben de laparatomi uygulandı. Laparatomi ile batın içerisinde safra içeren pürülan mayi ve intestinal yapışıklıklar görüldü. Üç adet transvers kolona ait perforasyon, Treitz ligamentinin 40 cm distalinde barsaklar arası fistül ve enterokutanöz fistül traktı izlendi.Etkilenen segmentlere rezeksiyon anastomoz uygulandı. Postoperatif 8.günde insizyon hattında enfeksiyon izlendi. Sonrasında zaman kaybedilmeden Vakum Destekli Kapatılma(VAK) işlemi uygulandı.VAK yöntemi 4 gün sonra tekrarlandı.Primer onarım postoperatif 8.günde gerçekleştirildi.Ağızdan beslenmesi aynı gün başlanan hasta ilk operasyondan 23 gün sonra taburcu edildi.Taburcu olduktan 25 gün sonra batın sol kadranda izlenen enterokutanöz fistül nedeniyle medikal tedavi başlandı.Tekrar laparatomi ve primer onarım uygun görülmedi.Oktreotid ve Loperamid tedavisi ile fistüle ait gelen barsak içeriğinin miktarında azalma izlenmedi.Sonrasında medikal tedavi devam ederken enterokutanöz fistül 2,7f mikrokateter ile floroskopi eşliğinde 2cc Fibrin yapıştırıcı ve 1cc lipiodol fistüle uygulandı.Böylece fistüle ait akış kademeli olarak azaltıldı.

SONUÇ

BH’nda barsak tutulumu ile birliktelik gösteren enterokutanöz fistül,yaşamı tehdit edici boyutlarda olabilir.Tekrarlayan enterokutanöz fistüllerde yeniden cerrahi müdahale yerine floroskopi altında Fibrin Yapıştırıcı ile fistülün kapatılması başarılı bir yöntem olarak uygulanabilir.