TÇCD 2016 34th Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

N Ekşi Bozbulut*, A Alımlı**, S Sarı*, İO Özen***, YH Çavuşoğlu***, Ö Boyunağa**, A Dalgıç****, B Dalgıç*

*Gazi University Faculty of Medicine, Pediatric Gastroenterology, Hepatology anf Nutrition Division
**Gazi University Faculty of Medicine, Department of Radiology
***Gazi University Faculty of Medicine Dept. of Pediatric Surgery
****Gazi University Faculty of Medicine, Department of General Surgery

Purpose

Eight percent of the internal hernias and 0.01% of the abdominal hernias consist of the foramen of Winslow hernias. Here we report a foramen Winslow  hernia case, who applied with the clinical findings of acute cholangitis and pancreatitis.

Case report

A 16 months old female patient, who had no other known disorder, applied to our clinic with the complaints of jaundice and acholic stool and hospitalized with the diagnosis of cholangitis and pancreatitis. Physical examination revealed diffuse jaundice, atypical face appearance (prominent forehead, broad nasal bridge, long eyelash), bilateral clinodactyly. Liver and spleen were palpable (about 1cm and 4cm respectively). The findings of the laboratory examination were listed in the table. In the magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), dilatation of the intrahepatic bile tract, main hepatic channel and bile duct, a structural anomaly in the pancreas (head and uncinate process of the pancreas extended to the liver hilum and upwards in the lesser curvature), right kidney with pelvic localization and intestinal malrotation was observed. Barium X-ray examination displayed that the duodenojejunal junction and jejunal loops were located on the right side of the midline. In the abdominal CT angiography, we observed that pancreas head moved towards the anterosuperior side and had an incomplete rotation around the hepatic artery and coeliac root and that there was a posterior arch fusion defect in the caudal region starting from L5. In the echocardiography, an ostium secundum atrial septal defect was detected. The patient was operated with the diagnosis of rotation anomaly in the pancreas. During the operation, it was determined that appendix, ascending colon and a part of the small bowel formed an internal hernia while passing through the foramen epiploicum (Winslow) and caused cholestasis as a result of the pressure on the bile duct due to the anatomic disposition of duodenum and pancreas. The hernia and malrotation were surgically corrected. In the post-operative period the clinical and laboratory findings of the patient improved (Table) and the patient was discharged on the 5th day after the operation. One month after surgery, her laboratory findings were totally normal. The patient was included in a genetic examination program due to the multiple anomalies.

Result

Foramen Winslow hernia is usually seen in adults. It may cause intermittent abdominal pain and findings of the obstruction. Hernia through Foramen Winslow  which is a rare cause of the pancreatic anomalies in childhood, should be taken into consideration regarding the differential diagnosis.

N Ekşi Bozbulut*, A Alımlı**, S Sarı*, İO Özen***, YH Çavuşoğlu***, Ö Boyunağa**, A Dalgıç****, B Dalgıç*

*Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
**Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı
***Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi AD
****Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı

Amaç

Foramen Winslow hernileri, internal hernilerin %8’ini, tüm abdominal hernilerin %0.01’ini oluşturmaktadır. Burada akut kolanjit ve pankreatit kliniği ile başvuran, ameliyatında foramen Winslow hernisi saptanan bir olgu sunulmuştur.

Olgu

Öncesinde bilinen hastalığı olmayan 16 aylık kız hasta, bir ay önce sarılık, akolik dışkılama yakınması ile kolanjit ve pankreatit tanısı ile kliniğimize kabul edildi. Fizik muayenesinde tüm vücutta ikteri, atipik yüz görünümü (belirgin alın, burun kökü geniş, kirpikler uzun), bilateral klinodaktili, karaciğer bir cm, dalak dört cm ele geliyordu. Laboratuvar incelemeleri tabloda gösterilmiştir. MRCP’de intrahepatik safra yolları, ana hepatik kanal ve koledokta dilatasyon, pankreasta yapısal anomali (baş ve unsinat prosesis karaciğer hilusuna ve küçük kurvaturda yukarı doğru uzanmakta), pelvik yerleşimli sağ böbrek ve intestinal malrotasyon görüldü. Baryumlu incelemede duodenojejenual bileşke ve jejunal anslar orta hattın sağında izlendi. Abdominal BT anijografide pankreas başının anterosuperiora doğru yer değiştirip, hepatik arter ve çölyak kök çevresinde inkomplet dönmekte olduğu, L5 vertebradan itibaren kaudalde posterior arkus füzyon defekti olduğu görüldü. Ekokardiyografide sekundum atriyal septal defekt saptandı. Hasta pankreas rotasyon anomalisi düşünülerek opere edildi. Ameliyatta appendiks, çıkan kolon, ince bağırsakların bir kısmının foramen epiploicumdan (Winslow) geçerek internal herni oluşturarak duodenum ve pankreasın normal anatomik pozisyonlarını bozup koledoğa bası yaparak kolestaza neden olduğu görüldü. Hernisi ve malrotasyonu düzeltilen hastanın ameliyat sonrasında klinik ve laboratuvar bulguları geriledi (tablo), post-op beşinci günde taburcu edildi. Hasta çoklu anomalileri nedeniyle genetik incelemeye alındı.

Sonuç

Foramen Winslow hernisi, genelde erişkin yaş grubunda görülmektedir. Erişkilerde aralıklı karın ağrısı ve obstrüksiyon bulgularına neden olabilmektedir. Çocukluk çağında pankreas anomalilerinin ve obtstruktif sarılığın ayırıcı tanısında akılda tutulması gereken nadir nedenlerden biridir.

Anahtar Kelimeler: internal herni, foramen Winslow hernisi, pankreatit, kolanjit

Laboratuvar sonuçları