EN
TÜRKÇE
Case Report - 4
Results of high resolution esophageal manometry in three cases with persisting dysphagia after Heller esophagomyotomy
B Pişiren*, E Gümüş**, Ö Boybeyi*, T Soyer*
*Hacettepe University Faculty of Medicine Department of Pediatric Surgery
**Hacettepe University Faculty of Medicine Department of Pediatrics, Pediatric Gastroenterelogy, Hepatology and Nutrition.
Aim: Dysphagia persists in 10-20% of the cases who underwent Heller esophagomyotomy (HEM). While swallowing problems seen in the early period are due to inadequate myotomy, those that occur in the later period may be due to narrow fundoplication, scar development, and stricture secondary to acid reflux. Apart from these, dysphagia may also occur after myotomy accompanied by peristalsis disorder. Three cases with persistent dysphagia are presented to discuss the role of high-resolution-esophageal-manometry (HREM) in the diagnosis and treatment of postoperative dysphagia.
Case report: Two cases were consulted from an external center due to ongoing dysphagia after HEM, and one case was operated in our center. The mean age of the cases is 16 years (15-17 years) and all of them are male. While partial fundoplication was performed in one cases, anti-reflux surgery was not performed in two cases. Stenosis was not detected in any of the cases during the endoscopy. HREM results revealed that the integrated-relaxation-pressure (IRP) was 16.9 mm-Hg in one case, while it was 10.8 and 7.9 mm-Hg in the other two cases, respectively. The IRP value of the case in which partial fundoplication was 10.8 mm-Hg. While panesophageal pressurization was detected in the 62% of the wet swallows in the first case, ineffective peristalsis was detected in two cases with IRP<15 mm-Hg. In the case with IRP value of 16.9 mm-Hg, insufficient myotomy was considered and the center referring the patient was informed regarding dilatation and/or redo-myotomy. Two cases with IRP<15 mm-Hg were accepted as peristalsis disorders of esophageal body and were monitored without treatment.
Conclusion: HREM can be used not only in the diagnosis of achalasia, but also to guide diagnosis and treatment in cases with ongoing postoperative dysphagia. While inadequate myotomy and anatomical stenosis are at the forefront in cases with an IRP>15 mm-Hg, peristalsis disorder may also cause dysphagia in cases with an IRP<15 mm-Hg. Preoperative HREM allows determining the type of achalasia (Chicago classification) and detecting peristaltic disorders. It should be kept in mind that dysphagia may persist in patients with peristaltic disorder and patients should be informed before surgery.
Heller Özofagomiyotomi sonrası yutma sorunu devam eden üç olgunun yüksek çözünürlüklü özofagus manometri sonuçları
B Pişiren*, E Gümüş**, Ö Boybeyi*, T Soyer*
*Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
**Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Gatroentereoloji, Hepatoloji ve Beslenme Bölümü
Amaç: Heller özofagomiyotomi (HÖM) yapılan olguların %10-20’sinde yutma semptomları myotomi sonrasında devam edebilmektedir. Erken dönemde görülen yutma problemleri yetersiz miyotomiye bağlı iken ilerleyen dönemde ortaya çıkanlar dar bir fundoplikasyona, skar gelişimine veya asit reflüye ikincil striktüre bağlı olabilir. Bunların dışında peristaltizm bozukluğu eşlik eden akalazyalarda da miyotomi sonrası disfaji görülebilir. HÖM yapılan ve postoperatif disfaji şikayetleri devam eden üç olgu, yüksek çözünürlüklü özofagus manometresinin (YÇÖM) postoperatif disfajinin tanı ve tedavisindeki rolünü tartışmak üzere sunulmuştur.
Olgu sunumu: Çalışmaya dahil edilen üç olgunun ikisi dış merkezden cerrahi tedavi sonrası devam eden disfaji nedeni ile danışılmış, bir olgu ise merkezimizde yapılan HÖM sonrası disfaji nedeni ile takibe alınmıştır. Olguların yaş ortalamaları 16 yıl (15-17 yaş) olup, hepsi erkektir. Olguların birine parsiyel fundoplikasyon yapılırken iki olguda anti-reflü cerrahi yapılmamıştır. Endoskopide hiçbir olguda darlık tespit edilmemiş ve hastaların YÇÖM ile değerlendirilmesi planlanmıştır. Bir olguda gevşeme basıncı integrali (“integrated relaxation pressure”-IRP) 16,9 mm-Hg iken diğer iki olguda sırası ile 10,8 ve 7,9 mm-Hg’dir. Parsiyel fundoplikasyon yapılan olgunun IRP değeri 10,8mm-Hg’dir. Birinci olguda ıslak yutmaların %62’sinde panözofageal basınçlanma tespit edilirken, IRP değeri 15 mm-Hg’nin altında olan iki olguda ön planda başarısız (“failed”) peristalsis tespit edilmiştir. IRP değeri 16,9mm-Hg olan olguda yetersiz miyotomi düşünülmüş ve dilatasyon ve/veya redo-miyotomi yapılmak üzere danışılan merkeze bilgi verilmiştir. IRP değeri 15 mm-Hg’nin altında olan iki olgu ise peristaltizm bozukluğu olarak kabul edilmiş ve tedavisiz izlenmektedir.
Sonuç: YÇÖM yalnız akalazya tanısında değil, takipte ortaya çıkan postoperatif disfajinin tanı ve tedavisini yönlendirme amacıyla da kullanılabilir. IRP değeri 15 mm-Hg’nin üstünde olgularda yetersiz miyotomi ve anatomik darlıklar ön planda iken, 15 mm-Hg’nin altında olan olgularda peristaltizm bozukluğunun varlığı da disfajiye neden olabilir. Preoperatif dönemde YÇÖM yapılması, Chicago sınıflamasına göre akalazya tipinin belirlenmesine ve peristaltik bozuklukların tespit edilmesine olanak sağlar. Peristaltik bozukluğu olan olgularda cerrahi sonrası disfajinin devam edebileceği akılda tutulmalı ve hastalar buna göre bilgilendirilmelidir.