PEDURO 2015 6. National Pediatric Urology Congress

AIM: Ureteroscopy is widely used for urolithiasis. Ureteral avulsion during ureteroscopy is a rare complication and challenging condition. Occurs in 0.06– 3,75 % of cases. Treatment of the ureteral avulsion has been a surgical approach, for which the aim is to restore the ureteral continuity. There are some factors, such as age, kidney function, level of injury, and length of the ureteral defect influence the choice of surgical technique. Severe ureteral injuries associated with higher localization or loss of a long segment require several methods of repair, including boari flap, psoas hitch, transureteroureterostomy, autotransplantation, or ileal or appendix interposition may be performed.

CASE: 14 months old boy was admitted by his parents to the hospital with the main complaint of repetitive abdominal pain and urinary system ınfections.  We decided to perform URS because of observation of left hydronephrosis and 5 mm diameter 2 ureteral stone at proximal ureter  during urinary system sonography. Under general anesthesia, 0.38-mm guide wire was placed  through the left ureter, 4,5 fr semirijid URS have been moving easily in the left ureter. Severe ureteral kinking have in the proximal ureter. Guidewire was perforeted the proximal ureter. In order to placement jj stent, resistance was felt during retrieval of the URS. While URS was removed from the bladder, ureter could be seen covering the URS tightly. Immediately retroperiton was explored.  There was only 2-3 cm healthy proximal ureteral segment remained. The rest of ureter was observed complete ureteral avulsion. We performed boari flap and psoas hitch. Patient is followed with  jj stent  during 3 months.

As a result, ureteral avulsion during ureteroscopy is extremely severe complication. The most frequently reported causes of complete ureter avulsion was stone manipulation with a basket. However, the cause of ureter avulsion in the above cases was narrowing of the ureteral lumen. We performed boari flap and psoas hitch because of  long segment loss. We believe that boari flap and psoas hitch is performed safely in cases with the complete avulsion of the proximal ureter and have long segment tissue loss.

AMAÇ: Üreteroskopi üriner sistem taşı tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Üreteral avulsiyon üreteroskopi sırasında meydana gelebilen  nadir bir komplikasyondur ve zorlu bir durumdur . Genel olarak hastaların % 0,06-3,75 'inde görülür. Üreteral avülsiyonun tedavisi cerrahi olup, üreteral devamlılığın sağlanması amaçlanmaktadır. Hastanın yaşı, böbrek fonksiyonu, hasarlanma seviyesi tedavi seçimini belirlemektedir. Ciddi üst seviyelerdeki avülsiyonlarda veya uzun segment kayıplarında boari flap, psoas hitch, transüreteroüreterostomi, ototransplantasyon veya ileal veya appendix interpozisyonu uygulanabilir.

​OLGU: 14 aylık erkek çocuk hasta,  ailesi tarafından karın ağrısı ve tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle çocuk ürolojisi polikliniğine başvurdu. USG de sol böbrek pelvikaliksiyel sisteminde dilatasyon ve proksimal üreterde 2 adet 0,5 cm lik taş tespiti nedeniyle hastaya üreteroskopi yapılması kararı alındı. Genel anestezi altında  0.38 mm kılavuz tel sol üretere yerleştirildikten sonra 4,5 fr semirijid urs ile sol üreterde rahatlıkla ilerlendi. Proksimal üreterde ileri derecede bir kıvrımlaşma mevcuttu. Kılvauz telin proksimal üreteri perfore ettiği ve üreter lümeni dışında olduğu görüldü. JJ stent yerleştirmek için ureteroskop ile çıkarken bir direnç hissedildi. Üreteroskop mesaneden çıktığında üreterin sımsıkı şekilde üreteroskopa sarıldığı ve üreter avulsiyonu olduğu görüldü. Hemen retroperiton eksplore edildi. Sol up bileşkenin yaklaşık olarak 2-3 cm distalinden üreterovezikal bileşkeye kadar komplet üreteral avulsiyon olduğu ve üreterin üreterovezikal bileşkeden de tamamen ayrıldığı görüldü. Hastaya boari flap ve psoas hitch ameliyatı uygulandı. Hasta jj stentle 3 aydır takip edilmektedir.
 
Sonuç olarak üreteral avülsiyon üreteroskopi sırasında meydana gelebilecek oldukça ciddi bir komplikasyondur. Üreteral avülsiyonun en sık  bildirilen nedeni üreteroskopi yapılrken basket katater ile taş manuplasyonudur. Ancak, yukarıda bildirdiğimiz vakada üreteral avülsiyon nedeni üreter lümeninin daralması ve üreteroskopu sımsıkı sarması oldu. Bizde bu vakada uzun segment kaybı olması nedeniyle boari flap ve psoas hitch ameliyatını uyguladık. Proksimal üreterde komplet üreteral avülsiyon olup uzun segment doku kaybı olan vakalarda psoas hitch ve boari flep ameliyatının güvenle uygulanabileceğini düşünmekteyiz.