PEDURO 2015 6. National Pediatric Urology Congress

Yüksek dereceli reflüde açık üreteral re-implantayon altın standart yöntemdir. İntravesikal yaklaşımla mesane bütünlüğü bozulduğunda morbid ve uzun hospitalizasyon gerektirir. Klasik ekstravesikal yaklaşımlar düşük morbiditeli fakat özellikle bilateral olgularda mesane hipotonisi nedeniyle üretral kataterzasyon gerektirebilmektedir.
Bu çalışmada distal üreter serbestleştirildikten sonra ureterovesikal bileşkeden göbek hizasına yapılan detrusororafi ile üreterin fikse edildiği modifiye lich gregoir re-implantasyon deneyimlerimiz sunulmaktadır

2009 – 2015 tarihleri arasında 29 renal üniteli(evre 2-5 vur), 4’ü bilateral olan, primer VUR tanılı çocuk bu yöntemle opere edilmiştir. Hastaların iki tanesinde megaüreter mevcut olup dört üretere önceden subüreteral enjeksiyon yapılmıştır

Bu videoda olduğu gibi pfannenstiel kesiyle girildikten sonra ipsilateral oblitere umblikal arter kesilir. Üreter, üreterovesikal bileşkeye kadar disseke edilir. Üreterovesikal bileşkeden göbeğe doğru 3-5 cm’lik detrüsörotomi yapılır. Mesane mukozası perfore edilmeden detrüsörotomiden doğurtulmuş olur. Üreter mukoza üzerine yatırılır. Detrüsörorafi her sütür üreteral adventisyadan 1-2mm geçecek şekilde 4 / 5,0 poliglaktin kapatılır. Böylece üreterin fikse edilerek tünel oranının sabit kalması sağlanır. Megaüreterli olgularda iliak bifurkasyona kadar star plikasyonu uygulanmıştır. Hiçbir olguya ürteral sonda, üreteral stent ve dren konulmamıştır. Hastalar gün boyu izlenmiş miksiyonu gözlenmiş, 2 olguda spontan miksiyon olmaması üzerine mesane sonda ile boşaltılmıştır. Aynı gün taburcu edilmiştir. 1 hafta sonra postmiksiyon ultrasonografi yapılmış önem arzeden rezidü idrar saptanmamıştır. Bir hastada postop 6.ay takiplerinde sağlam taraf üreterde grade1 reflü saptanmıştır Hastalar üreteral dilatasyon yönünden aylık ultrasonografi ile reflü için 4-6ay sonra vcug ile değerlendirilmiştir. Hiçbir olguda vur ve obstrüksiyon saptanmamıştır. Ortalama hasta yaşı 4(8 ay-12 yaş) ve operasyon süresi 46 dakikadır.

Modifiye Lich gregoir tekniğinde inervasyon hasarı olmadığından ve üretero-trigonal bütünlük bozulmadığından hipotoni görülmez ve sonda takılmasına ihtiyaç duyulmaz. Üreteral stent uygulanmadığından tekrar anestezi gereksinimi yoktur. Düşük morbidite gösterir. Yeni oluşturulan submukozal tünelin oranı uyguladığımız teknik ile bozulmadığı için uzun dönem başarısı yüksektir.
Bilateral olgularda bu yöntemle işeme disfonksiyonu olmamış ve mesane normal olarak boşaltılabilmiştir.
Pfannenstiel insizyon, Gibson insziyona göre kas kesilmediği ve aynı kesi ile her iki üretere de hâkimiyet sağladığı için minimal invazivdir. Hastaların aynı gün çıkarılmasında bu kesininde avantajı olduğu düşünülmektedir.