PEDURO 2015 6. National Pediatric Urology Congress

A Şencan, Ş Öztürk, H Yıldırım, B Uçan, A Karkıner, D Özbilek, D Payza, M Hoşgör, KU Özkan

Dr. Behçet Uz pediatric and pediatric surgery educational research Hospital

Abstract

Purpose: To investigate  the increasing  insidence of ureteral obstruction in the same series after endoscopic injection of polyacrylate polyalcohol copolymer (PPC) for the treatment of vesicoureteral reflux (VUR)  and to determine its histopathological  findings.

Material and Methods:   The data of 190 patients who underwent endoscopic injection of PPC at our institution between May 2011 and May 2014 were retrospectively reviewed. After the injection, patients were followed-up by urinalysis and ultrasonography  monthly for three months.Control voiding cystouretrography (VCUG) was performed in the 3rd postoperative month. Patients were then followed-up by ultrasound every three months. If  a new-onset hydroureteronephrosis (HUN) was observed, control ultrasound was perfomed monthly to follow the degree of HUN. If a moderate or severe HUN was observed, MAG-3 or  DMSA scintigraphy was performed. For patients who needed open surgery,  open Cohen transtrigonal ureterocystostomy was performed . The distal 1 cm of the ureters were resected and examined histopathologically.

Results: 190 patients ( 114 female, 76 male) with 270 refluxing ureters ( 119 right, 151 left) underwent endoscopic injection of PPC in our clinic. Median age of the patients were 5.5 years ( 4 months-15 years). Median follow-up time was 18.6 months ( 6-31 months).There were 16 grade 1, 32 grade 2, 103 grade 3, 87 grade 4 and 32 grade 5 VUR. Ureteral obstruction was observed in 7 of the 268 ureters (2.59%) , in 3 female and 3 male patients. Obstruction showed late-onset in all 6 patients. Grade 4 HUN was observed in the 6th month after injection in five patients, while in the 24th month in one patient.Manifestations of obstruction included pain in two patients , recurrent febrile urinary tract infection with loss of function in scintigraphy in one  and three of them have any symptoms who they found coinsidentaly while followed  up with ultrasound  . in three üreter hydronephrozis observed arter first injektion and in four üreter  hydronephrosis  observed after second injection.  All six patients underwent open ureteroneocystostomy. Histopathological assessment showed submucosal edema, hemorragea and chronic mononuclear inflammation, significant fibrosis in the muscular layer, injected material in the adventitia and chronic granulomatous foreign body reaction in  all 7 ureters. The ureteral luminal obstruction was more significant in 5 of them.

Conclusion: PPC may cause ureteral obstruction several months or even years after injection. Patients who undergo endoscopic treatment of PPC for the treatment of VUR need long-term follow-up, despite  reflux shows complete resolution.  

A Şencan, Ş Öztürk, H Yıldırım, B Uçan, A Karkıner, D Özbilek, D Payza, M Hoşgör, KU Özkan

Dr. Behçet Uz Çocuk Cerrahisi ve Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi

Amaç. Aynı serinin poliakrilat polialkol kopolimer (PPC) enjeksiyonu ile endoskopik tedavi uygulanan vezikoüreteral reflü (VUR) lü olgularında,   zamanla gelişen üreteral obstrüksiyon  sıklığındaki  artışı belirlemek  ve obstrüksiyonun histopatolojik bulgularını incelemek.

Gereç-Yöntem: Kliniğimizde Mayıs 2011- Mayıs 2014 tarihleri arasında, PPC enjeksiyonu uygulanmış olan VUR’lü 190 hasta retrospektif olarak incelendi. Enjeksiyon sonrası hastalar ilk üç ay aylık, daha sonra üç ayda bir idrar tahili ve utrasonografi ile izlendi. Kontrol işeme sistoüretrografisi (VCUG) PO. 3. ayda çekildi. Yeni gelişen hidroüreteronefroz (HÜN) varlığında USG ayda bir tekrarlandı. Orta-ağır şiddette HÜN varlığında MAG-3 ya da DMSA sintigrafisi çekildi. Açık cerrahi gereken hastalara Cohen üreteroneosistostomi uygulandı. Operasyon sırasında distal 1 cm’lik üreter kısmı eksize edilip histopatolojik olarak değerlendirildi.

Bulgular: 190 hastanın ( 114 kız, 76 erkek) 270 üreterine ( 119 sağ, 151 sol) endoskopik PPC enjeksiyonu uygulandı. Hastaların yaş ortalaması 5.5 yıl ( 4 ay- 15 yaş) , ortalama izlem süresi 18.6 ( 6-31 ay) idi. Reflü 16 hastada grade 1, 32 hastada grade 2, 103 hastada grade3, 87 hastada grade 4, ve 32 hastada grade 5 ‘di. Üreteral obstrüksüyon 270 üreterin 7’sinde, 3 kız 3 erkek hastada gelişti ( 2.59%). Obstrüksiyon 6 hastada geç dönemde gelişti. Ortaya çıkış bulguları hastaların ikisinde ağrı, birinde ise yineleyen idrar  yolu  enfeksiyonu ve sintigarfide renal fonksiyon kaybı ve 3 ünde hiçbir şikayeti yokken kontrol amaçlı çekilen üriner usg  de artmış hidronefroz şeklinde idi. 3 üreterdeki obstrüksiyon ilk enjeksiyon sonrası oluşurken 4 üreterdeki obstrüksiyon ikinci enjeksiyon sonucu oluşmuştur. 6 hastaya açık Cohen üreteroneosistostomi uygulandı. Histopatolojik incelemede olguların altısında submukozal ödem, hemoraji ve kronik mononükkleer enflamasyon, kas tabakasında belirgin fibrozis saptandı. Enkjeksiyon materyali yedi  üreterde de serozada ve kronik granülomatöz yabancı cisim reaksiyonu ile birlikte görüldü. 5 üreterde luminal obstrüksiyon daha belirgindi. 

Sonuç: PPC, enjeksiyondan aylar, hatta yıllar sonra bile üreteral obstrüksiyona neden olabilir. PPC ile endoskopik enjeksiyon tedavisi uygulanmış olan hastalar, reflü tamamen kaybolsa bile, uzun süre takip altında tutulmalıdır.