PEDURO 2024 14. National Pediatric Urology Congress

AE Hakalmaz*, ZM Gökbuget*, S Khammadlı*, H Emir**

*Istanbul University-Cerrahpasa, Cerrahpasa Medical Faculty, Department of Pediatric Surgery
**Istanbul University-Cerrahpasa, Cerrahpasa Medical Faculty, Department of Pediatric Surgery, Division of Pediatric Urology

Aim

To share experiences related to surgical planning and key intraoperative considerations of laparoscopic Mitrofanoff (MTR) procedure as minimally invasive solution in patients awaiting kidney transplantation.

Cases and Method

Kidney transplants were planned for two 15-year-old male patients with bladder disease secondary to posterior urethral valve and chronic kidney disease (CKD). Both patients were using clean intermittent catheterization (CIC) for bladder emptying. Indications for a continent tunnel were present in both cases.

In both cases, laparoscopic approach was chosen for the procedure. In laparoscopic Mitrofanoff procedure, the bladder was first drained using a Foley catheter. Trocars were then placed, and abdomen was insufflated. The appendix mesentery and cecum were mobilized towards the midline, and an appendectomy was performed to prepare appendix. A vertical 2 cm detrusorotomy was made on posterior bladder wall, distant from the trigone and near the dome. When an incision was made into the bladder mucosa, the bladder deflated. Insufflation was continued through the Foley catheter. This maneuver ensured that the bladder remained inflated and maintained the pneumoperitoneum, allowing the surgical process to be carried out more efficiently and effectively. The appendix was anastomosed to the bladder mucosa at the caudal end of this tunnel. The detrusor tunnel was closed over the appendix with separate sutures. To prevent herniation between the anterior part of the tunnel and the abdominal wall, the detrusor was fixed to the anterior abdominal wall using a technique similar to percutaneous internal ring suture (PIRS). The bladder was filled, and a leak test was performed, showing no leakage. The umbilical flap was inverted into the appendix through a 1 cm opening on the mesenteric side and anastomosed.

Both patients underwent successful kidney transplants in the right lower quadrant without complications after this surgery. Both patients performed their MTR catheterizations without issues, with no strictures or incontinence. The average follow-up period was 6 months.

Conclusion

In CKD cases, positioning the distal end of the appendix in the midline, preferably at the umbilicus, during the laparoscopic MTR procedure facilitates a potential renal transplant. During the appendix-bladder anastomosis, insufflation through the Foley catheter helps keep the bladder filled with gas, making the procedure easier.

AE Hakalmaz*, ZM Gökbuget*, S Khammadlı*, H Emir**

*İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
**İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı

Amaç

Minimal invaziv bir çözüm olarak laparoskopik Mitrofanoff (MTR) prosedürünün böbrek nakli öncesi hastalardaki cerrahi planlaması ve intraoperatif önemli noktaları ile ilgili deneyimleri aktarmak.

Olgular ve Yöntem

15 yaşlarında iki erkek olguda posterior üretral valve sekonder mesane hastalığı ve kronik böbrek hastalığı (KBH) nedeniyle renal transplant planlanmaktaydı. Olguların ikisinde de temiz aralıklı kateterizasyon ile mesane boşalımı sağlanmaktaydı ve kontinan tünel endikasyonu mevcuttu.

Her iki vakada da laparoskopik yöntem tercih edilerek prosedür gerçekleştirildi.

Laparoskopik Mitrofanoff prosedüründe başlangıçta mesane önce foley ile drenaja alındı. Ardından trokarlar yerleştirildi ve batın ensüfle edildi. Appendiks mezenteri ve çekum orta hatta mobilize edildi, appendektomi yapılarak appendiks hazırlandı. Mesanede trigonun kranyalinde, kısmen doma yakın posterior duvarda vertikal 2 cm’lik bir detrusorotomi yapıldı. Detrusorotominin kaudal ucunda MESANE MUKOZASINA İNSİZYON YAPILINCA MESANE SÖNDÜ. Bu aşamada FOLEYDEN İNSÜFLASYONA DEVAM EDİLDİ. BU MANEVRA HEM MESANENİN ŞİŞ KALMASINI HEM DE PNÖMOPERİTONUN DEVAMLILIĞINI SAĞLADI VE CERRAHI SÜRECIN DAHA VERIMLI VE ETKIN BIR ŞEKILDE GERÇEKLEŞTIRILMESINE OLANAK TANIDI. Bu tünelin kaudal ucunda appendiks mesane mukozasına separe anatomoz edildi. Detrussor tüneli separe sütürler ile appendiks üzerine kapatıldı. Tünelin anteriorunda karın duvarı ile appendiks arasında herniyasyonu önlemek amacıyla detrussor karın ön duvarına perkütan internal ring sütür (PIRS) tekniğine benzer şekilde tespit edildi. Böylelikle MTR ile batın ön duvarı arasına barsak girişi önlenmiş olundu. “V” şekilli göbek flepi mezenterik yüzden 1 cm açılan appendiks içine yatırılarak anastomoz edildi.

Her iki olguya da bu cerrahi sonrası sorunsuz şekilde sağ alt kadrana böbrek nakli gerçekleştirildi. Her iki hastanın MTR kateterizasyonları sorunsuz, darlık yok, inkontinans yok. Ortalama takip süresi 6ay.

Sonuç

KBH olgularında Laparoskopik MTR prosedüründe appendiksin karın duvarına uzanan ucunun orta hatta, mümkünse umbilikusa ağızlaştırılması olası renal transplant için kolaylık sağlar. Appendiks mesane anastomozu sırasında foley sondadan insuflasyon mesanenin gaz ile dolu kalmasını sağlayarak işlemi kolaylaştırır.